超声引导下前锯肌平面阻滞与胸椎旁神经阻滞用于VATS术后的镇痛效果比较

2021-09-13张成炬林文新郑辉利

海南医学 2021年17期

张成炬，林文新，郑辉利

厦门大学附属中山医院麻醉科，福建厦门361004

电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是电视与内镜技术相结合产生的一种新型手术方法，因其具有微创优势而逐渐取代开胸手术应用于胸外科患者治疗。但VATS仍会不可避免地对患者胸壁神经造成损伤，加之胸管刺激等，可导致患者术后出现显著性疼痛，以及发生炎性反应，不利于其术后康复[1]。因此，应加强VATS术后镇痛管理。目前，有关VATS术后镇痛的方法颇多，其中因区域阻滞镇痛技术具有良好的镇痛效果而被临床所倡导。胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)为区域阻滞镇痛技术较为常用的一种，其是将局部麻醉药作用于胸椎旁间隙处，通过阻滞此侧交感神经与躯体神经，从而发挥镇痛作用[2]。前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block，SPB)是新近兴起的一种肌筋膜间阻滞技术，有关研究表明，其能够对胸部手术术后疼痛起到有效缓解作用[3]。另外，有研究表明，超声技术应用于区域阻滞镇痛可使区域阻滞可视化，提高穿刺操作的准确性，减低穿刺并发症的发生风险[4]。本研究比较了超声引导下SPB与TPVB应用于VATS术后镇痛的效果及安全性，以便为VATS患者术后镇痛提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年7月至2020年9月厦门大学附属中山医院收治的择期行VATS患者93例，依照随机数表法分为A组(n=47例)和B组(n=46例)。纳入标准：(1)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(2)年龄18～75岁，体质量指数(BMI)18～25 kg/m2；(3)无沟通障碍；(4)近期未使用阿片类药物。排除标准：(1)合并凝血功能异常、穿刺处感染等神经阻滞禁忌；(2)合并脏器功能严重损害；(3)对罗哌卡因等麻醉药过敏；(4)存在慢性疼痛疾病；(5)患有精神疾病，术前存在认知功能障碍无法配合完成评估；(6)严重肝肾功能不全，严重中枢或外周神经系统疾病。剔除标准：(1)中途转为开胸手术；(2)术中出现严重心脏不良事件。因A组有2例中转开胸手术，1例术中出现心肌梗塞；B组有1例中转开胸手术，1例术中出现心肌缺血，故A、B组均实际纳入44例。两组患者的性别、年龄、BMI、ASA分级等基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经厦门大学附属中山医院伦理委员会审批通过，患者同意参与本研究，并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]

组别A组B组χ2/t值P值例数44 44男24(54.55)26(59.09)女20(45.45)18(40.91)性别年龄(岁)51.31±6.94 51.79±7.33 0.315 0.753 BMI(kg/m2)22.06±1.49 22.13±1.52 0.218 0.828Ⅰ级12(27.27)13(29.55)0.185 0.667 ASA分级Ⅱ级32(72.73)31(70.45)0.056 0.813

1.2 麻醉方法两组患者被推送入手术室后均开放外周静脉，连接监护仪对血压、心率、心电图、血氧饱和度等予以监测。两组均于麻醉诱导前实施超声引导下区域神经阻滞。A组患者取仰卧位，将术侧上臂举过头顶，用超声探头定位腋中线第5肋，常规消毒、铺巾后，在超声下辨识背阔肌、前锯肌等肌肉结构。应用0.71×50 mm、22G穿刺针并采用平面内进针技术，当针尖进入前锯肌深层，回抽无气无血后将0.33%罗哌卡因20 mL缓慢推注其内。B组患者取健侧卧位，触诊确定第七颈椎棘突并标记，由上至下，将T5～6棘突间隙准确定位，常规消毒、铺巾后，用凸面超声探头并由脊柱中线向外侧移动，分辨出横突、肋横突韧带、胸膜等结构。用0.71×50 mm、22G穿刺针平面内进针，当针尖突破横突韧带，回抽无气无血后推注0.33%罗哌卡因20 mL，于超声下可见胸膜缓慢移动向腹侧。A、B组阻滞完成后依次注射50 mg氟比洛芬酯、2 mg/kg丙泊酚、0.5 μg/kg舒芬太尼、0.9 mg/kg罗库溴铵行麻醉诱导，插入双腔支气管导管，纤支镜对位后开展机械通气。静脉输注6 mg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)舒芬太尼维持麻醉，术中将BIS控制在40～60，将血压、心率维持在合适范围，且间断给予罗库溴铵。两组术后均使用静脉自控镇痛(PCIA)，配方为1.5 μg/kg舒芬太尼+100 mg氟比洛芬酯+24 mg欧贝+生理盐水稀释至100 mL，背景剂量1.5 mL/h，单次按压剂量1 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标(1)于术后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h分别采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[5]对两组患者安静和咳嗽状态下疼痛情况进行量化评定。VAS以0～10分代表不同疼痛程度，0分为无痛，10分为剧烈的疼痛。(2)于术前和术后4 h、12 h、24 h、48 h采集两组患者静脉血3 mL，离心获得血清后采用酶联免疫吸附法检测血清白介素6(Interleukin-6，IL-6)、白介素10(IL-10)，检测试剂盒均购自上海美轩生物科技有限公司。(3)比较两组患者术后48 h内PCIA按压次数、PCIA总用量及使用时间。(4)比较两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS22.0统计软件分析数据，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，其中两组间多个时间点的计量资料比较采用重复测量方差分析，方差分析有统计学意义者，再进一步采用SNK-q检验法予以两两比较；PCIA按压次数、总用量及使用时间等计量资料采用独立t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间点安静和咳嗽状态下的VAS评分比较两组患者术后2～48 h安静、咳嗽状态下VAS评分均呈先升高后降低趋势，B组患者术后12 h、24 h时安静、咳嗽状态下VAS评分明显低于同期A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而其余时间点和同期A组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2和表3。

表2 两组患者术后不同时间点安静状态下的VAS评分比较(±s，分)

组别A组B组组间时间交互例数44 44 2 h 1.26±0.35 1.21±0.38 F=13.054，P=0.000 F=160.209，P=0.000 F=1.225，P=0.296 4 h 2.61±0.53 2.56±0.48 6 h 2.89±0.56 2.76±0.51 12 h 2.41±0.49 2.15±0.42 24 h 2.34±0.45 2.06±0.41 48 h 1.63±0.37 1.56±0.32

表3 两组患者术后不同时间点咳嗽状态下的VAS评分比较(±s，分)

组别A组B组组间时间交互例数44 44 2 h 1.74±0.47 1.67±0.43 F=14.388，P=0.000 F=132.179，P=0.000 F=1.142，P=0.337 4 h 2.95±0.61 2.87±0.54 6 h 3.41±0.68 3.30±0.57 12 h 2.72±0.54 2.36±0.49 24 h 2.51±0.49 2.25±0.43 48 h 1.92±0.42 1.79±0.36

2.2 两组患者手术前后不同时间点的炎性因子水平比较两组患者术前的血清IL-6、IL-10水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后4～48 h，两组患者的血清IL-6、IL-10水平均呈先升高后降低趋势，B组术后12 h、24 h血清IL-6水平明显低于同期A组，IL-10明显高于同期A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而其余时间点和同期A组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4和表5。

表4 两组患者手术前后不同时间点的血清IL-6水平比较(±s，pg/mL)

组别A组B组组间时间交互例数44 44术前64.39±5.07 65.21±5.69 F=53.561，P=0.000 F=1 509.492，P=0.000 F=14.089，P=0.000术后4 h 131.57±9.40 129.83±10.75术后12 h 193.24±15.69 178.46±12.81术后24 h 171.82±13.72 152.59±11.36术后48 h 142.67±10.53 139.25±10.38

表5 两组患者手术前后不同时间点的血清IL-10水平比较(±s，pg/mL)

组别A组B组组间时间交互例数44 44术前34.26±4.13 33.79±4.51 F=1 050.118，P=0.000 F=3 836.179，P=0.000 F=374.090，P=0.000术后4 h 78.63±8.95 81.80±12.46术后12 h 153.20±11.71 258.92±17.57术后24 h 187.03±15.41 271.30±21.48术后48 h 112.56±8.24 114.07±9.74

2.3 两组患者的PCIA应用情况比较B组患者的PCIA按压次数明显少于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而两组患者的PCIA总用量、PCIA使用时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表6。

表6 两组患者PCIA应用情况比较(±s)

组别A组B组t值P值例数44 44 PCIA按压次数4.31±1.38 3.46±0.94 3.377 0.001 PCIA总用量(mL)64.49±8.59 62.15±6.71 1.424 0.158 PCIA使用时间(h)37.48±2.50 37.16±2.13 0.646 0.520

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较两组患者术后恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而气胸或穿刺部位血肿发生率B组明显高于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表7。

表7 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

VATS是临床常用的一种微创术式，但是术中的各项侵入性操作容易对机体造成创伤，致患者术后出现急性疼痛，若未及时给予妥善的镇痛管理，可造成患者因术后疼痛而不敢用力呼吸、咳嗽，导致通气量不足以及排出气道分泌物，进而会增加肺部感染风险，使患者术后康复时间延长，故为使VATS患者快速康复，应做好术后镇痛管理[6]。PCIA、区域阻滞镇痛为VATS术后镇痛的常用方法，PCIA主要以使用阿片类药物为主，因患者个体差异明显，想要达到良好的镇痛效果通常需要增加用药剂量，但恶心呕吐、呼吸抑制等副作用亦会随之增加[7]。区域阻滞镇痛是通过阻滞伤害性刺激传导而发挥镇痛效应的方法，既往多应用的是硬膜外阻滞，其阻滞效果较佳，但其对血流动力学、呼吸影响较大，且易出现硬膜外血肿等严重不良情况[8-9]。而TPVB能在一定程度上克服硬膜外阻滞的上述缺陷，且其镇痛效果和硬膜外阻滞接近，故采取TPVB为VATS患者进行术后镇痛逐渐受到临床推崇。

随着超声技术的发展，超声引导下进行区域阻滞镇痛成为当前的主流。有关研究表明，超声引导下行TPVB可对目标组织、穿刺针路径、局麻药扩散情况等做出清晰显示，除可提高阻滞成功率外，还有利于预防刺破胸膜、气胸等并发症[10]。但另有研究认为，胸椎旁神经位置较深，在超声引导下开展穿刺操作过程中穿刺针和皮肤存在较大夹角，常导致穿刺针不能清晰显影，故采取此阻滞镇痛技术仍有发生刺破胸膜、气胸的潜在可能性[11]。本研究结果显示，实施超声引导下TPVB的44例VATS患者术后有6例发生气胸或穿刺部位血肿，而行超声引导下SPB未发生，此结果说明采取超声引导下TPVB可使患者发生穿刺相关并发症，这也在一定程度上限制了临床对此项阻滞技术的选择，同时也说明超声引导下SPB为一种新颖的胸壁阻滞技术，前锯肌为胸廓侧面浅层肌，起自第1～9肋，止于肩胛骨下角，其与浅层的背阔肌构成前锯肌平面，其安全性更高。另有研究表明，将局麻药注射于该平面，可对同侧胸壁T2～9起到阻滞作用[12]。张隆盛等[13]研究认为，超声引导下SPB相比TPVB更有利于缓解胸腔镜手术患者术后疼痛，且并发症更少。而王皓等[14]研究发现，超声引导下SPB对患者术后镇痛效果略差于TPVB。另外，本研究结果还显示，两组术后2～48 h安静、咳嗽状态下VAS评分均先升高后降低，B组术后12 h、24 h时安静、咳嗽状态下VAS评分与同期A组相比明显较低；B组PCIA按压次数与A组相比明显较少。提示超声引导下TPVB的术后镇痛效果优于SPB，可更显著地降低PCIA按压次数，分析其原因可能是由于胸部感觉主要由肋间神经前皮支、外侧皮支控制，SPB镇痛机制为阻滞肋间神经外侧皮支，而无法影响前支，故其对胸壁不能完全镇痛[15]；而TPVB通过将局麻药注入胸椎旁间隙处，可对胸部脊神经直接产生作用，向外延伸可发挥对肋间神经的阻滞效应，向内可经椎间孔扩散，对交感神经丛产生阻滞效果，从而可达到对术区深度镇痛的作用[16]。

IL-6为一种促炎因子，当机体发生创伤后可引发疼痛及炎性反应，促使IL-6表达水平升高。IL-10为抗炎因子，可抑制IL-6的释放，缓解炎性反应。在本研究中，术后4～48 h两组血清IL-6、IL-10水平均先升高后降低，B组术后12 h、24 h血清IL-6水平与同期A组相比明显较低，IL-10与同期A组相比明显较高。说明超声引导下TPVB与SPB相比更能有效控制术后炎性反应。对比两组术后并发症发生情况发现，A组术后气胸或穿刺部位血肿发生率与B组相比明显较低，这是由于前锯肌平面表浅，血管分布稀疏，超声下较易辨识邻近组织，故其穿刺并发症较少[17]。

综上所述，超声引导下SPB应用于VATS术后的镇痛效果及控炎效果略差于TPVB，但是超声引导下SPB因平面表浅，在超声下能清晰显现，穿刺并发症发生率更低，说明两种方案各有千秋，建议临床根据患者自身特点选择最佳的方案。但是由于本研究仅为单中心、小样本量研究，可能导致本研究存在诸多不足之处，还有待大样本、多中心开展前瞻性对照研究来对此结论的可靠性进行验证。