急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗后并发尿潴留的危险因素分析及其风险预测列线图模型研究

马震，刘文光，武东

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）指冠状动脉内斑块破裂或糜烂而继发血栓形成，进而堵塞血管，导致心脏急性缺血综合征，患者主要表现为严重的绞榨样胸痛，持续时间长且不能自行缓解，心电图表现为对应受累心肌位置的ST段抬高、心肌坏死标志物水平升高等，病情重，预后差，致死、致残率均较高，因此多数患者首诊于急诊科。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前临床治疗STEMI的主要手段，但PCI尤其急诊PCI后并发症及主要不良心血管事件发生率较高［1］，其中尿潴留（urinary retention，UR）现象较多见，患者主要表现为膀胱内尿液无法正常排出而导致下腹胀痛，严重者并发永久性逼尿肌损伤，并可引发穿刺处出血等严重并发症［2-4］。目前UR的发生机制尚不明确，可能因其他因素导致膀胱及尿道括约肌无力而出现排尿困难［5］。目前不同研究报道的UR发病率不同，急性STEMI患者急诊PCI后UR发生率为0～44%［2-6］。风险预测列线图可直观地表达出统计模型分析结果，在量化风险方面更为简洁、有效。目前临床关于急性STEMI患者急诊PCI后并发UR的危险因素及其风险预测模型的相关报道较少。基于此，本研究旨在分析急性STEMI患者急诊PCI后并发UR的危险因素，并建立其风险预测列线图模型，以期为早期识别高危患者提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 从医院信息系统（HIS）中收集2018年3月至2021年3月阜阳市人民医院收治的行急诊PCI的急性STEMI患者268例的临床资料。纳入标准：（1）患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［7］中的急性STEMI诊断标准及直接PCI的Ⅰ类推荐和Ⅱa类推荐；（2）PCI前排尿正常。排除标准：（1）未完成PCI而死亡者；（2）临床资料不全者；（3）PCI前已留置导尿管者。根据患者急诊PCI后是否出现UR将其分为UR组（n=62）和非UR组（n=206）。本研究经阜阳市人民医院伦理委员会审核批准。

1.2 资料收集 记录患者急诊PCI后UR发生情况、发病时间及导尿管留置时间。收集患者的临床资料，包括年龄、性别、住院时间、基础疾病（2型糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死、心力衰竭）、吸烟情况、饮酒情况、并发症（前列腺疾病、尿路感染）、用药情况（硝酸酯类药物、阿托品注射液、钙离子拮抗剂、吗啡注射液、替罗非班）、实验室检查指标〔血糖、血红蛋白、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、 血 尿 酸（blood uric acid，BUA）、血肌酐（serum creatinine，Scr）水平〕、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、术中血管开通时间、梗死动脉（左前降支、左回旋支、右冠状动脉）。

1.3 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析探讨急性STEMI患者急诊PCI后并发UR的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。采用R 3.5.3软件包建立列线图模型，采用rms程序包计算一致性指数（concordance index，CI），进行内部验证，采用H-L偏差度检验，绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线以评估列线图模型对急性STEMI患者急诊PCI后并发UR的预测价值。

2 结果

2.1 急性STEMI患者急诊PCI后UR发生情况 本研究患者UR发生率为23.13%（62/268），患者平均发病时间为急诊PCI后（24.72±4.21）h，导尿管留置时间为（5.40±1.21）d。其中患者于急诊PCI后1 d并发UR 45例（占72.6%）。

2.2 两组患者临床资料比较 UR组患者住院时间长于非UR组，吸烟率、前列腺疾病发生率、硝酸酯类药物使用率、替罗非班使用率、右冠状动脉闭塞发生率及Hcy、Scr水平高于非UR组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者年龄、男性占比、基础疾病、饮酒率、尿路感染发生率，阿托品注射液、钙离子拮抗剂、吗啡注射液使用率，血糖、血红蛋白、TC、LDL-C、CRP、BUA水平，LVEF、术中血管开通时间、左前降支梗死发生率、左回旋支梗死发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.3 多因素分析 将吸烟、前列腺疾病、硝酸酯类药物使用情况、替罗非班使用情况、Hcy、Scr、右冠状动脉闭塞情况作为自变量，急性STEMI患者急诊PCI后并发UR情况作为因变量（赋值：是=1，否=0），进行二分类多因素Logistic回归分析，结果显示，合并前列腺疾病、使用硝酸酯类药物、使用替罗非班、Hcy≥17 μmol/L、Scr≥110 μmol/L及右冠状动脉闭塞是急性STEMI患者急诊PCI后并发UR的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 急性STEMI患者急诊PCI后并发UR的变量赋值及多因素Logistic回归分析Table 2 Variable assignment and multivariate Logistic regression analysis of UR in acute STEMI patients after emergency PCI

2.4 急性STEMI患者急诊PCI后并发UR风险预测列线图模型的建立 将多因素Logistic回归分析中有统计学差异的指标纳入列线图模型，见图1。内部验证结果显示，CI为 0.803〔95%CI（0.772，0.835）〕，其中校准曲线采用1 000 次自抽样，发现校正曲线与理想曲线贴合良好，见图2；列线图模型预测急性STEMI患者急诊PCI后并发UR的H-L拟合优度检验结果显示χ2=2.598、P=0.744；ROC曲线分析结果显示，列线图模型预测急性STEMI患者急诊PCI后并发UR的曲线下面积（area under curve，AUC）为0.803，见图3。

图1 急性STEMI患者急诊PCI后并发UR的风险预测列线图模型Figure 1 Nomogram model for predicting the risk of UR in acute STEMI patients after emergency PCI

图2 列线图模型预测急性STEMI患者急诊PCI后并发UR校正图Figure 2 Correction chart of Nomogram model for predicting UR in acute STEMI patients after emergency PCI

图3 列线图模型预测急性STEMI患者急诊PCI后并发UR的ROC曲线Figure 3 ROC curve of Nomogram model for predicting UR in acute STEMI patients after emergency PCI

3 讨论

急诊PCI可有效、快速地改善心肌梗死患者心肌灌注状态，减少梗死面积，降低其心血管不良事件发生率，进而改善患者预后［8-9］，因此其是目前临床治疗STEMI的主要措施之一，但对术后非心血管不良事件发生情况的关注度不高。本研究结果显示，急性STEMI患者急诊PCI后UR发生率为23.13%，UR组患者住院时间长于非UR组，表明UR会延长急性STEMI患者的住院时间，进而增加经济负担。另外，本研究患者中于急诊PCI后1 d并发UR 45例（占72.6%），平均发病时间为急诊PCI后（24.72±4.21）h，导尿管留置时间为（5.40±1.21）d，表明急性STEMI患者急诊PCI后第1天是UR高发期，因此医护人员需重点关注患者PCI后第1天排尿情况，若出现UR则需留置导尿管以缓解症状。有报道显示，导尿管留置时间过长会降低尿道上皮组织的防御功能，阻碍膀胱后壁最低处的渗血及脱落下来的上皮细胞及时排出体外，从而影响黏膜的抗菌功能，为细菌滋生提供了良好环境，进而增加了泌尿道感染发生率［10-11］。因此，应尽量缩短导尿管留置时间，待患者有尿意后需尽早拔除导尿管。

本研究结果显示，合并前列腺疾病、使用硝酸酯类药物、使用替罗非班、Hcy≥17 μmol/L、Scr≥110 μmol/L及右冠状动脉闭塞是急性STEMI患者急诊PCI后并发UR的独立危险因素，分析原因如下：（1）前列腺疾病如前列腺增生症是导致排尿障碍最常见的一种疾病，前列腺体积增大可造成尿道横断面积减小及尿道延长，且增生的腺体突入膀胱可增加膀胱出口阻力，进而导致UR［12-13］。（2）《冠心病合理用药指南（第2版）》［14］和欧洲心脏病学会颁布的《急性ST段抬高型心肌梗死患者的管理指南》［15］均指出，硝酸酯类药物是治疗心肌缺血的首选血管扩张剂，其可通过扩张动、静脉来减轻心脏负荷，增加缺血区心肌供血量，因此较适用于STEMI并发心肌缺血、心力衰竭患者。但硝酸酯类药物如单硝酸异山梨酯缓释片、硝酸甘油注射液具有松弛平滑肌的作用，因此其可导致前列腺平滑肌松弛，加重前列腺充血水肿，进而压迫尿道，导致UR；另外，硝酸酯类药物能拮抗前列腺包膜和腺体上的肾上腺素、血管紧张素α受体，进一步加重梗阻［16］。（3）目前临床针对右冠状动脉闭塞可导致UR的机制尚未明确，可能原因是60%窦房结和90%房室结的血液是由右冠状动脉供给，因此右冠状动脉急性闭塞会出现Bezold-Jarish反射，即刺激心脏感受器和迷走神经增加副交感神经活性，抑制交感神经活性，从而导致窦性心动过缓、血管扩张和血压下降，可能会引起腺管扩张、神经反应迟缓，进而导致UR。针对替罗非班、Hcy≥17 μmol/L和Scr≥110 μmol/L导致急性STEMI患者急诊PCI后并发UR的机制还不清楚，有待进一步研究证实。张颖等［5］和LAMONERIE等［4］均报道了年龄是导致UR的危险因素，尤其是年龄＞60岁患者，分析原因与老年患者膀胱及尿道括约肌收缩功能下降、副交感神经对膀胱的兴奋性降低有关［17］。而本研究结果显示，UR组患者年龄大于NUR组，但两组差异无统计学意义，可能与本研究纳入样本量及纳入人群整体年龄偏大有关。

列线图是一种由不同长度线段组成、用于预测某一临床事件的发生概率、建立在多因素回归模型基础上、将多个临床指标整合后绘制而成的可视化图形［18-21］。本研究根据多因素Logistic回归分析中有统计学差异的指标构建急性STEMI患者急诊PCI后并发UR的风险预测列线图模型，内部验证结果显示CI为0.803〔95%CI（0.772，0.835）〕，且校正曲线与理想曲线贴合良好，H-L拟合优度检验结果显示χ2=2.598、P=0.744，AUC为0.803，可见该列线图模型具有良好的精准度、区分度及较高的诊断价值。

综上所述，急性STEMI患者急诊PCI后UR发生率为23.13%（62/268），前列腺疾病、使用硝酸酯类药物、使用替罗非班、Hcy≥17 μmol/L、Scr≥110 μmol/L及右冠状动脉闭塞是急性STEMI患者急诊PCI后并发UR的独立危险因素，且根据上述危险因素建立的风险预测列线图模型具有良好的精准度、区分度及预测能力。但本研究仅为单中心的回顾性分析，纳入样本量较少，因此结论可能存在偏倚，今后仍需开展多中心、大样本量的临床随机对照研究来进一步佐证风险预测列线图模型对急性STEMI患者急诊PCI后并发UR的预测价值。

作者贡献：马震进行文章的构思与设计，撰写论文，并对文章整体负责、监督管理；刘文光进行数据收集、整理、分析；武东进行结果分析与解释，负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。