基于健康信念模式的心脏康复对胃癌合并冠心病患者生活质量及自我管理行为的影响

刘建霞，王永凤，盖自宽，付泽娴，谷俊霞，韩艳珍，赵丽花，李会

心脑血管疾病、肿瘤是目前威胁我国居民健康的两大主要慢性疾病［1］。其中，胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，我国每年新发胃癌患者约占世界新发胃癌患者的一半以上［2］。有研究表明，肿瘤本身即是冠心病的独立危险因素［3］，因为癌症本身的血液高凝状态、放化疗药物的应用可导致血管损伤、冠状动脉痉挛甚至斑块破裂。据统计，在美国有近1 500万的肿瘤患者合并心血管疾病［4］。有研究报道，冠心病和肿瘤之间存在共同的生物学机制——炎症，炎症通过介导血管损伤、血栓形成，可导致冠心病的发生，与此同时，炎症也可以促进肿瘤细胞的恶变、进展，目前已经被证实的可由慢性炎症性疾病介导的肿瘤包括胃癌、宫颈癌等［5］。近年来，随着医疗技术的进步以及人口老龄化的进展，我国胃癌合并冠心病患者的数量逐年增多，其已成为一个不容忽视的群体［6］。心脏康复作为冠心病患者二级预防的重要组成部分，已经被证明可以改善冠心病患者的心脏功能、生活质量等［7］，且心脏康复在我国冠心病患者中已经得到应用，但是胃癌合并冠心病患者作为一个特殊群体，因为病情复杂以及患者思想负担较重等，其心脏康复的参与率较低，相关工作开展得并不理想。健康信念是启动和维持健康行为的重要因素，可提高患者的依从性［8］，目前健康信念模式在脑卒中、糖尿病等患者中应用较多，但尚未见将其应用于胃癌合并冠心病患者的研究。基于此，本研究组针对胃癌合并冠心病患者的特点，制定了基于健康信念模式的心脏康复，并探讨其对胃癌合并冠心病患者生活质量及自我管理行为的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2020年10月在河北工程大学附属医院住院的胃癌合并冠心病患者120例为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～74岁；（2）美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）分级为Ⅰ～Ⅲ级；（3）胃癌分期为Ⅰ～Ⅲ期；（4）对本研究知情同意，并签署知情同意书；（5）在邯郸市区内居住半年以上。排除标准：（1）合并重大脏器功能衰竭；（2）存在神经及运动系统疾病。采用不平衡指数最小分配原则，将患者分为干预组和对照组，每组60例。对于住在同一病房的两组患者，进行酌情剔除，以避免干扰研究效果。本研究已通过河北工程大学附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法 对照组接受常规治疗和护理干预，包括饮食护理、用药护理、胃癌原发病的治疗、出院指导等。

干预组在对照组的基础上实施基于健康信念模式的心脏康复，包括：（1）强化胃癌合并冠心病的病情严重性和易感性。首先对患者病情、认知程度、心理状况等进行评估，然后依据评估结果利用图片或视频向患者讲解发病原因、危险因素、胃癌可引发冠心病及冠心病病情控制不好的严重性；宣教的过程中鼓励患者反馈交流，让患者感知到疾病的严重性和易感性。15 min/次，共3次。（2）提高患者对心脏康复益处的认知以及指导患者进行心脏康复。首先向患者讲解心脏康复的作用，如可抑制血栓形成、改善粥样硬化、提高运动耐量、改善生活质量以及避免冠心病与胃癌形成恶性循环加重病情等。同时结合临床实例使患者感知到心脏康复的益处，激发其进行心脏康复的动机。然后通过视频或示范动作，教会患者进行心脏康复训练。30 min/次，共4次。具体康复内容结合患者实际情况，根据《中国心脏康复与二级预防指南2018》制定，共包括“五大处方”：①药物处方：遵医嘱合理用药、学会监测药物的不良反应、如有不适及时联系医生或去医院复查等。②营养处方：合理营养，给予低盐低脂饮食，多食用新鲜蔬菜、水果等。③心理处方：癌症患者合并冠心病后经历两种疾病的双重打击，常伴随焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，医护人员通过与患者沟通，了解其心理状况，引导其发泄不良情绪，从而减轻心理负担；教会患者管理好睡眠，保证足够的休息时间；鼓励患者采取积极向上的态度面对生活；同时对患者家属进行宣教，给予患者良好的家庭、社会支持，从而有力缓冲病情的负性影响。④教育处方：主要指危险因素控制，包括戒烟、戒酒、避免熬夜、改变不良生活方式等。⑤运动处方：根据患者的生活习惯、居住环境制定，出院半个月之内提倡以步行为主，半个月后可逐步增加训练强度，进行抗阻运动或有氧代谢运动，如太极拳、快步走、爬楼梯等，运动强度为自己稍感疲累或以不感到心悸、气促为主，并告知患者活动时带上速效救心丸或硝酸甘油［9］。鼓励患者养成规律锻炼的习惯，一般运动30 min/次，3～5次/周。（3）感知心脏康复实施过程中遇到的障碍。通过与患者及家属访谈，获知实施心脏康复可能遇到的障碍，如胃癌导致患者运动耐力下降而达不到预期活动强度、运动方式不合适、工作时间与心脏康复时间冲突等。最后与患者及家属共同协商、制定应对措施，帮助患者克服障碍，保证心脏康复的顺利实施。20 min/次，共2次。（4）提高患者实施心脏康复的自我效能。为患者制定短期目标，达到目标后给予奖励，以增强其坚持康复的信心；给予患者情感上、医疗上的支持，如遇到问题帮助其解决。鼓励病友间互相联系、分享成功经验，提高战胜疾病的信心。20 min/次，共3次。从患者入院24～48 h后、病情稳定时开始干预，出院患者通过门诊复查时或家庭随访时进行干预，共干预3个月。干预频次：第1周，1次/d；第2～4周，1次/周；之后1次/月。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料 收集患者一般资料，包括性别、年龄、文化程度、经济收入、NYHA分级、胃癌分期。

1.3.2 中国心血管病人生活质量评定问卷（China Questionnaire of Quality of Life in Patients with Cardiovascular Diseases，CQQC）评分 选用刘江生等［10］编制的CQQC评估患者生活质量，包括体力、病情、一般生活、医疗状况、社会心理状况、工作状况6个维度，共24个条目，总分为154分，得分越高表明患者的生活质量越高。该问卷的Cronbach's α系数为0.910。

1.3.3 冠心病自我管理行为量表（Coronary Self-management Scale，CSMS）评分 选用任洪艳［11］编制的CSMS评估患者的自我管理行为，其包括一般生活管理、疾病知识管理、不良嗜好管理、治疗依从性管理、症状管理、情绪认知管理、急救管理7个维度，共27个条目，总分范围为27～135分。总分越高表明患者自我管理行为越好。该量表的Cronbach's α系数为0.913。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、文化程度、经济收入、NYHA分级及胃癌分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 两组患者干预前后CQQC评分比较 干预前，两组患者体力、病情、一般生活、医疗状况、社会心理状况、工作状况得分及CQQC总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，干预组患者体力、病情、一般生活、医疗状况、社会心理状况、工作状况得分及CQQC总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后CQQC评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of CQQC scores between the two groups before and after intervention

表2 两组患者干预前后CQQC评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of CQQC scores between the two groups before and after intervention

注：CQQC=中国心血管病人生活质量评定问卷

体力得分 病情得分 一般生活得分 医疗状况得分 社会心理状况得分 工作状况得分 CQQC总分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 60 22.6±9.8 26.8±8.5 11.0±3.4 18.7±2.0 8.7±2.2 11.2±1.3 5.0±1.0 5.3±0.8 20.7±3.0 22.4±2.1 3.7±1.1 5.5±0.9 71.6±14.4 89.9±12.6干预组 60 22.7±9.6 33.5±7.3 10.1±3.4 23.0±1.6 8.7±2.0 12.5±1.0 4.8±1.1 6.0±0.1 19.7±3.1 24.9±1.4 3.6±1.4 7.2±1.0 69.7±13.5 107.6±9.6 t值 0.075 4.630 -1.344 13.192 0.123 5.601 -0.632 6.954 -1.738 7.677 -0.455 9.753 -0.735 8.393 P值 0.941 ＜0.001 0.182 ＜0.001 0.894 ＜0.001 0.531 ＜0.001 0.077 ＜0.001 0.665 ＜0.001 0.464 ＜0.001组别 例数

2.3 两组患者干预前后CSMS评分比较 干预前，两组患者一般生活管理、疾病知识管理、不良嗜好管理、治疗依从性管理、症状管理、情绪认知管理、急救管理得分及CSMS总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，干预组患者一般生活管理、疾病知识管理、不良嗜好管理、治疗依从性管理、症状管理、情绪认知管理、急救管理得分及CSMS总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后CSMS评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of CSMS scores between the two groups before and after intervention

表3 两组患者干预前后CSMS评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of CSMS scores between the two groups before and after intervention

注：CSMS=冠心病自我管理行为量表

一般生活管理得分 疾病知识管理得分 不良嗜好管理得分 治疗依从性管理得分 症状管理得分 情绪认知管理得分 急救管理得分 CSMS总分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 60 14.3±2.8 16.7±1.4 15.0±3.0 17.8±2.2 10.9±3.2 14.9±1.2 5.6±0.7 8.4±0.5 7.6±2.9 12.7±2.1 13.3±2.2 14.2±1.7 7.1±2.7 10.5±1.4 73.8±11.4 95.2±5.5干预组 60 13.6±3.1 19.3±0.7 14.5±3.1 23.0±1.9 10.6±3.2 16.0±1.1 5.4±0.8 8.8±0.3 6.8±2.1 15.3±2.3 13.7±2.4 18.5±1.5 6.5±2.0 13.9±1.1 71.1±10.8 115.0±5.6 t值 -1.509 12.666 -0.866 13.836 -0.413 5.359 -1.733 6.651 -1.621 6.645 0.946 15.068 -1.294 14.514 -1.325 19.656 P值 0.315 ＜0.001 0.387 ＜0.001 0.687 ＜0.001 0.087 ＜0.001 0.109 ＜0.001 0.348 ＜0.001 0.196 ＜0.001 0.187 ＜0.001组别 例数

3 讨论

3.1 基于健康信念模式的心脏康复可以有效改善胃癌合并冠心病患者的生活质量 当代医学中生活质量已经作为一个重要指标来预测疾病的治疗结果，尤其是在慢性病中，改善生活质量是二级预防的重要目标［12］。本研究结果显示，干预后，干预组患者体力、病情、一般生活、医疗状况、社会心理状况、工作状况得分及CQQC总分高于对照组，提示基于健康信念模式的心脏康复可以有效改善胃癌合并冠心病患者的生活质量，这与姚文杰等［13］的研究结果相似。健康信念模式共包含4个模块，分别是感知疾病的严重性和易感性、感知行为效益、感知行为障碍、自我效能［14］。胃癌合并冠心病本身即可容易使患者产生对疾病严重性的恐惧感，医务人员通过宣教使患者认识到采取健康行为将会带来的好处（即感知行为效益），并通过家属以及医护人员的支持，帮助患者克服困难（即感知行为障碍），使患者认识到通过自身努力可以改变疾病的结局，从而产生健康行为（即自我效能）。本研究结合胃癌合并冠心病患者的特点，将健康信念模式4部分内容与心脏康复相结合，使患者愿意进行心脏康复并坚持下去，依从性提高。康复训练的内容由简单到困难，循序渐进，在保证患者安全性的同时，通过运动使血液循环加快，减少血小板沉积，并有利于溶解已经硬化的斑块，从而增加心肌供氧，改善心脏收缩功能，使患者的体力、病情、工作状况等方面的生活质量得到提高。本研究还对患者进行了心理护理，通过管理睡眠、减少负性情绪等措施，改善患者的社会心理情况。同时，康复训练也有助于患者采取积极向上的态度应对疾病［15］，有助于改善患者社会心理、一般生活等方面的生活质量。

3.2 基于健康信念模式的心脏康复可以有效改善胃癌合并冠心病患者的自我管理行为 自我管理行为是患者依靠自己的目标，有目的、有意识地对自己的行为、思想进行控制的能力，是提高患者治疗效果和临床结局的有效方式［16］。本研究结果显示，干预后，干预组患者一般生活管理、疾病知识管理、不良嗜好管理、治疗依从性管理、症状管理、情绪认知管理、急救管理得分及CSMS总分高于对照组，提示基于健康信念模式的心脏康复可以有效改善胃癌合并冠心病患者的自我管理行为，这与刘玮楚等［17］的研究结果一致。胃癌合并冠心病患者往往面临着长期服药、少量多餐、戒烟/酒、坚持锻炼等改变生活方式的难题，而良好的自我管理行为可促使患者改变不良生活习惯，坚持健康行为。徐卫刚等［18］的调查显示，冠心病患者的自我管理水平与自我效能呈正相关。健康信念模式的4个模块均是以机体最终产生健康行为为目标，通过向患者讲解吸烟、饮酒等的危害，健康行为的益处，强化患者的健康理念，提升患者心脏康复的自我效能，从而提升患者的自我管理行为。同时，本研究结合反馈教学法，可激发患者康复的积极性，使患者由被动接收信息，到主动积极参与自我管理。有研究显示，30%冠心病患者在2个月左右时，由于自身身体情况的改善，对不良健康行为的警惕性会放松，而导致不良健康行为复发，不良健康行为复发率在3个月后才趋于稳定［19］。本研究将干预时间设置为3个月，期间通过微信或者电话与患者保持联系，使患者能坚持有目的地控制自己的思想、行为和情绪，使自我管理行为得以形成习惯并保持下来。

综上所述，基于健康信念模式的心脏康复能有效提高胃癌合并冠心病患者的生活质量及自我管理行为。但本研究样本量有限，且干预时间较短，其远期效果尚需后期进一步追踪观察。

作者贡献：刘建霞、王永凤进行文章的构思与设计；盖自宽、付泽娴进行研究的实施和可行性分析；谷俊霞、韩艳珍进行数据收集、整理、分析；赵丽花、李会进行结果分析与解释；王永凤进行论文、英文的修订；刘建霞撰写论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。