医保支付方式改革对公立医院有效产出的影响及对策研究

齐玮婷

(内蒙古自治区人民医院，内蒙古 呼和浩特 010051)

1 背景

医保支付方式在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置中发挥着重要的杠杆作用。传统的医保支付方式属于按医疗服务项目付费，医院可以通过增加医疗服务项目、检查和诊疗次数来增加收入，在这种情况下，医保管理机构对医院的约束作用非常有限，导致医院普遍存在过度医疗、重复检验、大处方等不合理现象，医疗费用持续上涨且难以控制，医院缺乏降低医疗费用的内生动力，医疗资源浪费严重。为进一步加强医保资金预算管理、强化医保支付方式对医疗服务行为的规范作用，2017年6月，国务院办公厅印发了国办发[2017]55号文件《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(以下简称指导意见)，要求2017年起各地要逐渐实施按病种付费支付方式、开展按DRGs付费试点，结合按床日、人头、项目付费及符合中医药服务特点的多元复合式医保支付方式。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，简称DRGs)付费；长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。

医保支付方式的改革在经历了由“后付制”向“总额预付制”、由原来单一的按服务项目付费到多元复合式支付的转变[1]。医保支付方式的改革其最终目的是提升公立医院的医疗服务质量，改变诊疗费用不断增长的现状，同时，也对公立医院的经济运营产生了一定的影响[2]。

2 医保支付方式改革对医院经济运营的影响

新的医保支付方式变为多元复合支付方式弥补了传统的按服务项目收费医保支付方式的缺点，一定程度上规范了公立医院的医疗行为，医院收益的增长不能再仅依靠增加就医人数、增加医疗服务种类、增加治疗诊次等方式来实现，而是要提高医疗服务质量，由规模增长向质量效益扩张转变。随着我国医药卫生体制的改革不断深化，要求公立医院取消药品加成，严格控制药占比、耗占比，药品收入和卫生材料收入也不再是医院的收入来源，而是成本。传统的医院经营管理模式受到了冲击，这就更要求公立医院主动拓展收入增长的内涵，提高医院经济运营效率，提高医疗服务质量，加大医院有效产出，才能保证公立医院持续稳定的发展。

3 有效产出会计在医院经营管理中的应用

3.1 有效产出会计概念体系的内容

有效产出会计就是以约束理论为基础建立的，是基于约束理论的一种管理方法体系，有别于传统管理会计。20世纪80年代，高德拉特博士创建、发展了约束理论，该理论认为复杂的系统有其固有的简单性，在特定的时期，实际限制系统产出的只有少数的变量，甚至只有一个。有效产出会计体系有以下主要观点：①经营主体要确认瓶颈并消除生产经营中的瓶颈来提高系统产出。②经营主体要控制的成本只有完全可变成本，主要是直接材料成本。③控制耗费的原则是消除浪费。比如过多的存货就是浪费，存货不仅占用企业的资金，还隐藏着一部分已经支付但未实现的费用。因此，经营主体要注意存货数量应控制在能够维持其正常的经济运行的范围内即可，避免存货过多的积压。④有效产出会计以增加有效产出为优先，强调整体效益最大化。

3.2 有效产出会计概念体系在医院的应用

有效产出会计体系应用在医院，完全变动成本包含药品和材料，有效产出等于医院的全部医疗收入减去药品、耗材等完全变动成本。为了提高有效产出，医院必须找到自身的瓶颈资源，保证瓶颈资源的供应，才能保证医院经济运营高效进行；医院要控制药品和耗材这两种可变成本。

3.3 内蒙古自治区各盟市医院有效产出数据分析

笔者选取了内蒙古自治区各盟市共13家公立医院作为研究对象，对全区各盟市医院2019年的医疗收入开展了有效产出分析。

由表1可见，全区公立医院的门诊收入占医疗收入比例平均值为32.24%，住院收入占医疗收入的比例平均值为67.76%，门诊收入占比平均值仍处于比较低的水平。门诊收入占医疗收入的比例和住院收入占医疗收入的比例可以反映医院的合理诊疗情况。一般认为，门诊收入的含金量更高，因为门诊收入占比高则意味着住院收入少，患者的负担较轻。因此，内蒙古自治区公立医院应重点关注如何提高门诊收入占比，提高医疗收入质量。

表12019年全区各医院门诊收入、住院收入情况 单位：元

由表2可见，全区公立医院医疗服务收入(不含药品、耗材、检查检验收入)占医疗收入比例平均值为25.49%，药占比平均值为30.08%，耗占比平均值为14.01%。

表2 2019年全区各医院医疗服务收入、药品收入、卫生材料收入情况 单位：元

结合该数据分析结果得出以下结论：①绝大部分医院已达到了医改对药占比和耗占比的要求，但仍有个别医院未达到要求。改革提出的要求是城市公立医院百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的医用耗材降到20元以下，药占比(不含中药饮片)总体下降到30%左右。内蒙古自治区公立医院药占比平均值为30.08%，个别医院还没有达到医改的相关要求。②医院的有效产出收入占比不是很高。根据有效产出会计概念体系，公立医院的有效产出等于全部医疗收入减去药品和耗材这两项变动成本。由表2可知，药占比和耗占比合计44.09%，医院的有效产出占医疗收入的比重为55.91%，也就是说每100元的医疗收入真正的有效产出只有55.91元，医院收入的含金量不高，可支配收入偏低，内蒙古自治区公立医院的有效产出仍有待提高。

4 如何提高公立医院有效产出

笔者根据约束理论和有效产出会计概念体系的主要思想对公立医院如何提高其有效产出提出了以下几点建议。

4.1 加强医院内部成本的控制

有效产出会计的成本概念仅包含完全可变成本，直接人工被剔除出了成本的范围而将其归为“营运费用”，认为原材料是唯一的可变成本。应用于公立医院，药品和耗材就是原材料，是医院的可变成本。因此，医院和医务人员应在预算额度内精打细算，积极采取措施严格控制药占比和耗占比，提高资源利用率，确保收支平衡。

4.2 优化医疗服务流程 提高医疗服务质量

有效产出会计重视资源约束而非成本约束，只有找到生产经营中的瓶颈并且持续改善瓶颈，才能提高整个系统的产出。医院中医生、护士等人力资源是瓶颈，医院的有效产出是某位病人为服务的付费减去为该病人而做检查工作、供应商等的变动成本。总的有效产出与给定时间内接受治疗的病人数量和每个病人的付费金额直接相关。医疗流程的质量和可靠性直接影响医生花费在管理治疗病人上的时间量，从而影响接受治疗并付费的病人数量。因此，优化医疗服务流程是医院提高有效产出的重要手段，通过优化医疗服务流程，提高医疗服务质量，不仅能确保医务人员的时间不会浪费，医务人员能有效且高效地为病人提供诊疗，同时也能提升患者的满意度，从而提高医院的有效产出。

4.3 将有效产出汇集到公立医院绩效管理评价中

从约束理论的角度出发，公立医院可以将有效产出引入到公立医院绩效管理评价体系中，设计一套以约束理论为理论依据的医院绩效考核方案。保证医院完成效益目标的前提下，提高医生的工作积极性，提升医院的医疗服务水平，进而优化患者的就医体验，提高患者的就医满意度，实现公立医院的健康可持续发展。