眶上外侧入路与额底入路在颅前窝底脑膜瘤切除手术中的应用

吴国培，唐永峰，陈宋育

（1.南通大学附属瑞慈医院 南通瑞慈医院神经外科，南通 226010；2.南京江北人民医院神经外科，南京 210000；3.同济大学附属第十人民医院神经外科，上海 200072）

脑膜瘤具有较高发病率，占所有颅内肿瘤的19.2%～30.0%，其中女性患者居多[1]。脑膜瘤早期无明显症状，但当肿瘤体积较大时，可引起颅内高压症状，具体临床表现因肿瘤位置不同而有差异[2]。颅前窝底脑膜瘤对患者健康甚至生命有较大威胁，一旦发现，需及时予以治疗。手术切除是治疗颅前窝底脑膜瘤有效手段，术中可采用入路方式包括眶上锁孔入路、翼点入路、额底入路、眶外侧入路等，但关于具体入路方式的选择，尚无统一标准[3]。虽然目前临床有对脑膜瘤入路方式的相关研究[4-6]，但缺少眶上外侧入路与额底入路在颅前窝底脑膜瘤切除手术中的比较研究。血液生化指标检查具有检测便捷、成本较低、可重复性强等特点，在病情评估及疗效判断中，可提供更客观参考。本研究通过回顾性分析，比较眶上外侧入路与额底入路在颅前窝底脑膜瘤切除手术中的应用效果，并分析两种入路方式对炎性因子及血清髓鞘碱性蛋白（MBP）、E26转录因子-1（ETS-1）水平的影响，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016 年4 月至2019 年1 月南通大学附属瑞慈医院收治的102 例颅前窝底脑膜瘤患者资料。病例纳入标准：（1）首次发病；（2）年龄≥18 岁；（3）经MRI、CT 检查及术后病理检验确诊为颅前窝底脑膜瘤；（4）手术指征明确；（5）无颅脑手术史。排除标准：（1）存在手术禁忌证；（2）重要脏器严重功能不全；（3）血液系统疾病；（4）精神疾病；（5）合并其他颅脑疾病或损伤；（6）妊娠期、哺乳期女性。根据不同手术入路方式分组。观察组59例，男25例，女34例；年龄21～69岁，平均（39.14±5.09）岁；病程6个月至 8年，平均（2.96±0.47）年；肿瘤长径3.2～7.5 cm，平均（4.61±0.54）cm。对照组43例，男17例，女26例；年龄20～72岁，平均（38.96±5.26）岁；病程8 个月至7 年，平均（2.99±0.45）年；肿瘤长径3.4～7.1 cm，平均（4.65±0.57）cm。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究已获医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均行肿瘤切除术，实施气管插管全麻。对照组选择额底入路，患者取仰卧位，头部高于心脏水平，偏向对侧15°～30°，以头架固定。取30 cm 扩大冠状皮瓣切口，于额部颅骨钻孔4 个，采用铣刀，于左右各取直径5 cm 骨窗。悬吊硬脑膜后，在显微镜下，沿前额部骨缘，将硬脑膜剪开，将脑脊液释放，脑压降至满意后，采用脑压板将额叶底部轻轻抬起，充分显露病灶。沿蛛网膜界面，对肿瘤实施分离，对于较大肿瘤，可进行分块切除。观察组选择眶上外侧入路，患者取仰卧位，头部高于心脏水平，并向对侧旋转15～20°，以头架固定。于发际内取弧形切口，起自中线，止于耳上颧弓上方3～4 cm 位置。以弹簧拉钩，将皮瓣向前牵拉，切开颞肌，向颧弓拉开，将颧弓前缘与眶上缘显露。于颞线后下方位置，钻孔1个，采用铣刀铣取5 cm×3 cm骨瓣，将蝶骨嵴外侧、前方的额底骨质磨除，保障蝶骨嵴前方前颅窝底平坦。于额部与颞部骨缘位置，钻孔4个，以便悬吊硬脑膜。将硬脑膜弧形剪开后牵开，以双极电凝对肿瘤颅前窝底的基底予以电灼，并将肿瘤血运切断，以减少出血。将肿瘤与额底间蛛网膜界面予以分离，对于较大病灶，可进行分块切除。所有手术均由同一组具备丰富临床经验团队完成。手术前后影像资料，见图1～图4。

图1 术前头部冠状位MRI检查显示右侧前颅底占位

图2 术前头部矢状位MRI检查显示颅前额底占位

图3 术后当日头部CT 检查显示肿瘤切除，术区不规则片状高密度影（颅内积气）

图4 出院当日头部CT检查显示颅内积气基本吸收

1.3 观察指标（1）手术及术后恢复情况：记录肿瘤全切例数，测量两组术中出血量（容积法），记录两组手术时间（开始麻醉至切口缝合完毕时间），术后卧床时间（转入病房至首次下地活动时间）及术后住院时间。（2）炎性因子：分别于术前、术后72 h，采集患者6 mL 晨起空腹肘静脉血，经离心处理，离心参数：半径10 cm，速率2 500 min，时间12 min。采用酶联免疫吸附试验对超敏-C 反应蛋白（hs-CRP）、白介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）予以测定，试剂盒购自北京普恩光德生物科技开发有限公司。（3）血清MBP、ETS-1水平：分别于术前、术后72 h，采集患者4 mL 晨起空腹肘静脉血，经离心处理，离心参数：半径8 cm，速率3 000 min，时间7 min。采用酶联免疫吸附试验对MBP、ETS-1予以测定，试剂盒购自上海晶抗生物工程有限公司。（4）并发症：记录两组术中及术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及术后恢复情况比较 两组肿瘤全切率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，观察组术中出血量、手术时间、术后卧床时间、术后住院时间明显较少或较短（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术及术后恢复情况比较

2.2 两组炎性因子比较 两组术前血清hs-CRP、IL-8、TNF-α 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，观察组术后72 h 上述指标水平明显降低（P＜0.05），见表2。

表2 两组术前、术后血清hs-CRP、IL-8、TNF-α水平比较

表2 两组术前、术后血清hs-CRP、IL-8、TNF-α水平比较

与本组术前比较，aP＜0.05。

2.3 两组血清MBP、ETS-1水平比较 两组术前血清MBP、ETS-1 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，观察组术后72 h 上述指标水平明显降低（P＜0.05），见表3。

表3 两组术前、术后72 h血清MBP、ETS-1水平比较

表3 两组术前、术后72 h血清MBP、ETS-1水平比较

与本组术前比较，aP＜0.05。

2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率6.78%，明显低于对照组的20.93%（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较n(%)

3 讨论

脑膜瘤是临床常见颅内良性肿瘤，其发病机制呈多样性与复杂性，基因因素、物理化学因素、激素因素等均与该病发生有一定关联，且该病有恶性进展可能[7-9]。

手术是首选方案[10-11]。颅前窝底脑膜瘤所占比例较大，因位置较深，显露相对困难，且存在丰富血供，加之可能累及周围血管、神经等组织，因此切除手术具有一定难度，在手术过程中，入路方式的选择至关重要。研究指出，颅前窝底脑膜瘤手术入路的选择，应当在良好暴露病灶同时，保护血管、神经等重要组织，并注意预防脑水肿、脑脊液漏等并发症[12]。

额底入路是颅前窝底脑膜瘤手术的常用入路方式，可使病灶充分暴露，在获得良好术野同时，可提供较大操作空间，但该入路方式创伤及出血量较大，且其手术时间较长，可造成脑组织及血管过度暴露，增加颅内感染等并发症发生风险；另一方面，该入路主要利用前颅窝底与额极间隙，需对额叶予以牵拉，可能对组织造成损伤[13]。近年来，与翼点入路相似的眶上外侧入路逐渐运用于临床，该入路方式具有术野清楚、出血量少、操作难度相对较小等优点，且区别于翼点入路，其切口仅止于耳上颧弓上方3～4 cm位置，能减少手术步骤及手术损伤。有研究发现，眶上外侧入路无需对上矢状窦前三分之一处进行结扎，故能保障额叶静脉回流，在术后脑水肿预防方面有积极意义；且能减少额叶暴露及额窦开放概率，避免对双侧额叶予以牵拉，在进行关颅操作时，不必对额窦进行处理，因此能避免出现脑脊液漏，在简化操作同时，提高安全性[14-15]。本研究显示，观察组术中出血量明显低于对照组，且手术时间、术后卧床时间及术后住院时间均明显较对照组短，观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），提示在颅前窝底脑膜瘤切除手术中，眶上外侧入路较额底入路创伤更小，操作更为简化，更利于术后恢复，安全性高，结果与上述报道相符。

炎症反应对手术患者预后有不同程度影响，有报道证实，在颅脑手术中，入路方式的选择，对于患者炎性因子变化有直接影响[16-18]。hs-CRP属急性时相反应蛋白，是敏感炎性因子，在出现机体损伤后可出现异常表达；IL-8作为一种趋化因子，可激活、吸引中性粒细胞，导致局部炎症反应；TNF-α是由单核—巨噬细胞分泌的炎性因子，能对炎症反应的级联激活产生介导作用。目前国内尚缺乏入路方式对脑膜瘤患者炎性因子影响的相关报道。本研究显示，两组术后hs-CRP、IL-8、TNF-α 水平均较术前有所上升，且观察组较对照组低（P＜0.05），提示眶上外侧入路对颅前窝底脑膜瘤患者炎性因子影响较小，可能与该入路方式能减少创伤，缩短手术时间有关。ETS-1是一种具备多种生物学功能的原癌基因，对细胞外基质降解有促进作用，并能参与血管生成，调节肿瘤细胞黏附，同时，该物质对细胞缺氧耐受度有一定影响。有学者认为，ETS-1 是评估脑膜瘤预后潜在指标，其术后水平变化与手术效果有密切关联[19]。MBP属强碱性膜蛋白，主要存在于神经系统髓鞘，其对髓鞘功能、结构有稳定作用，当出现脑组织损伤时，其释放入血，血清水平可出现明显升高。有报道表明，在脑肿瘤切除术中，MBP可反映手术对脑组织损伤情况[20]。本研究显示，观察组术后上述指标水平明显低于对照组（P＜0.05），可能与眶上外侧入路对颅内组织损伤较小，相关并发症发生率较低有关。

综上所述，相较于额底入路，眶上外侧入路在颅前窝底脑膜瘤手术中的应用可减少出血，缩短手术及术后恢复时间，降低并发症发生风险，且对患者炎性因子及MBP、ETS-1水平影响较小。