BSCL2突变致先天性全身性脂肪营养不良伴严重中枢神经系统受累1例

丁 娟，马明圣，邱正庆

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院儿科， 北京 100730)

先天性全身性脂肪营养不良(congenital gener-alized lipodystrophy，CGL)又称Berardinelli-Seip 综合征， 1958年首次报道[1]。目前共发现4种基因突变可导致本病:AGPAT2、BSCL2、CAV1、PTRF， 分别引起4种临床亚型(CGL1～CGL4)。其中CGL2为常染色体隐性遗传，由位于11q13的BSCL2基因致病性突变引起[2]。该基因编码的seipin蛋白主要表达于脂肪组织，对脂肪细胞的分化、脂滴形成及维持正常形态起重要作用。此外seipin蛋白还在神经元细胞内表达，对维持神经元细胞的正常功能起重要作用。CGL2患者主要表现为全身脂肪组织显著减少，易继发糖代谢和脂代谢异常，部分患者可合并神经系统受累，表现为智力迟滞，少数患者可表现为癫痫、神经系统退行性变[3]。本文总结了1例伴神经系统严重受累的CGL2患者的病例资料，探讨其基因突变特点，以提高对该病的认识。

1 材料与方法

1.1 对象

研究对象为北京协和医院儿科(2017-08-01)收治的1例以全身脂肪营养不良为主要表现的患儿。根据患儿的病史及体格检查结果，符合CGL诊断。经患儿父母知情同意，抽取外周血，提取基因组DNA进行第二代基因测序分析及Sanger测序验证。本研究经北京协和医院伦理委员会批准(伦理审批文号：S-K1705)。

1.2 方法

1.2.1 实验室检查和影像学检查：由北京协和医院检验科和放射科完成，包括血常规、生化、胰岛素水平、腹部超声、心脏超声、骨龄、脑电图等。

1.2.2 第二代基因测序及Sanger测序分析验证：由范德瑞尔(北京)医学科技有限公司完成。提取患儿及其父母外周血基因组DNA，构建基因组文库，然后通过探针杂交捕获相关的目的基因(包括AGPAT2、BSCL2、CAV1和PTFF等CGL相关基因)外显子及相邻内含子部分区域，并进行富集。富集的目的基因片段通过下代高通量测序仪Illumina HiSeq进行测序，对与临床主诉相关的明确的致病性变异，采用Sanger测序对受检者及父母进行验证。

2 结果

2.1 临床资料

患者男，5岁8个月。异卵双胎之一，足月剖宫产，出生质量2.7 kg。母孕期平顺。患儿出生后即发现皮下脂肪菲薄、消瘦。渐出现肌肉显现。4月龄出现全身皮肤色素沉着，毛发增多、增粗。5月龄查体发现肝大，当地医院查肝功能异常，腹部超声提示肝大，头颅核磁共振未见异常，血串联质谱未见异常，染色体核型分析未见异常。1岁之后身高、体质量增长加速，智力及语言迟滞，16个月会走，2岁叫“爸爸”、“妈妈”，听不懂简单的指令，多动、易激惹，但仍在逐渐进步。4岁之后出现癫痫发作，见于清醒期，发作形式有：1)发作性反应减低，双眼茫然、表情呆滞、持续数秒至数十秒后突然恢复。发作后无意识障碍。2)上肢下垂一下，或点头一下，或四肢节律性抖动几下，每日发作数十次，发作后无意识丧失。5岁开始出现走路不稳、容易摔跤、持物手抖、吐字不清、认知功能倒退。

父母体健，非近亲婚配。异卵双胎弟弟发育正常，无皮下脂肪减少表现。家族中无类似疾病患者。

2.2 体格检查

体质量32 kg，身高140 cm，均大于同龄同性别儿第97百分位[4]，头围54 cm。神清，全身皮肤偏黑，颈部、腋下、肘窝、腹股沟、腘窝等皮 肤皱褶处色素沉着，全身皮下脂肪消失，肌肉显现，背部及下肢多毛，脸颊及下颌消瘦，心、 肺查体未见异常，腹部膨隆，肝右肋下可扪及8 cm，质地中等，移动性浊音阴性。神经系统查体：神志清、多动。可与人交流、执行简单指令。吐字不清，可以说数个字的短句，不会计数。四肢肌力正常，下肢肌张力增高，步态不稳，指鼻试验不能配合，双侧膝腱反射对称引出，克氏征、巴氏征阴性。颈抵抗阴性。

2.3 辅助检查

血常规：白细胞为5.52×109个/L，中性粒细胞百分比为40.0%，淋巴细胞百分比为48.6%，血红蛋白139 g/L，血小板248×109/L。丙氨酸转移酶 (alanine aminotransferase, ALT) 207 U/L，天冬氨酸转移酶(aspartate aminotransferase, AST) 113 U/L，谷氨酰转肽酶(glutamyl transferase, GGT) 69 U/L，白蛋白(albumin, Alb) 52 g/L，三酰甘油(triacylglyceride, TAG) 1.82 mmol/L，总胆固醇(total cholesterol, TC) 4.73 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 (high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)1.21 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)3.09 mmol/L ；肌酐(creatinine, Cr)21 μmol/L，血电解质正常；空腹血糖4.5 mmol/L，空腹胰岛素53.89 μlU/mL。腹部超声肝剑下8.3 cm，肋下8.3 cm，肝右叶斜径11.7 cm，肝实质回声均匀。脾厚4.7 cm，长径10.4 cm，肋下未及。心脏超声左心房增大。双肾超声未见异常。左腕X线骨龄相当于9岁。阴囊超声提示交通性鞘膜积液。因不配合头颅磁共振检查失败。

视频脑电图中枢(electroencephalogram,EEG)醒睡各期见大量旁中线区多灶性及广泛性2.5 Hz～3 Hz中-高波幅棘慢波、慢波散发或阵发，清醒期监测到频繁不典型失神发作、失张力发作、肌阵挛-失张力发作、肌阵挛及局部肌阵挛发作(图1)。

A.brief spike-slow waves discharges, and subcontinously myoclonic jerks on electromyogram(EMG)；B.discharges of spike-waves associated with myoclonic jerks on the lower limbs of EMG

The red arrow showed that the homozygous frameshift mutations occurred in the BSCL2图2 患者BSCL2基因碱基重复纯合突变Fig 2 Patient’s homozygous base repeat mutations occurred in the BSCL2

2.4 基因检测

在该患者儿发现BSCL2基因c.782dupG碱基重复纯合突变(图2)，父母该位点为杂合突变。此突变为移码突变，导致seipin蛋白第262位氨基酸由异亮氨酸变为组氨酸，从第262位氨基酸开始后面的第12位变为终止密码，是HGMD(human gene mutation database)报道的已知致病性突变。父母未发现除该位点以外的其他脂肪营养不良相关的基因突变。

2.5 治疗及随访

患儿诊断CGL2明确，给予低脂、低升糖指数饮食，口服二甲双胍，拉莫三嗪每日2次，每次75 mg 。半年后复查血生化：ALT 156 U/L，AST 98 U/L，GGT 77 U/L，Alb 50 g/L，TAG 3.88 mmol/L，TC 5.14 mmol/L， HDL-C 0.99 mmol/L，LDL-C 2.942 mmol/L，Cr 22 μmol/L;空腹血糖 5.1 mmol/L，空腹胰岛52.82 μlU/mL。癫痫发作仍频繁，发作形式同前，行走不稳症状较之前加重，认知功能倒退明显，生活不能自理，不能控制大小便。

3 讨论

本文报道了1例BSCL2基因 c.782dupG碱基重复纯合突变所致的CGL2疾患患儿，除典型的脂肪营养不良表现外，还合并严重神经系统受累，神经功能进行性恶化。

CGL2最常见的神经系统症状为智力迟滞，只有少数患者可合并难治性癫痫、严重脑病，最终在6～11岁死亡[5-9]；其难治性癫痫符合进行性肌阵挛癫痫(progressive myoclonic epilepsy，PME)诊断，主要临床特点包括肌阵挛及多种类型的癫痫发作、进行性神经功能倒退。本患儿为中国首次报道的具有严重中枢神经系统伴癫痫发作的CGL2患儿，促进了对CGL2患者临床表型谱的认识。

CGL2患者脂肪缺失严重，临床表型重，很早即出现脂肪组织减少，肝大、肌肉肥大、心肌病、胰岛素抵抗和高TG血症是常见表现，患者可很快进展至糖尿病及肝硬化等。不同于其他类型CGL，CGL2常见智力发育迟滞，文献报道可达78%[3]。

目前文献报道CGL2合并PME患者的基因型主要分两种：1)c.782dupG纯合突变或复合杂合突变；2)c.985C>T纯合突变或复合杂合突变。Sánchez-Iglesias 等[7]对患者白细胞和成纤维细胞的分子研究发现c.782dupG碱基重复突变会导致外显子7跳跃，c.985C>T突变影响剪切位点，亦导致外显子7跳跃，由此推测外显子7跳跃可能是CGL2合并PME的致病机制之一[10]：外显子7跳跃导致短转录本表达增加，seipin蛋白正常寡聚作用受损，形成异常大分子聚合物，从而诱导神经元内质网应激(endoplasmic reticulum stress)，产生神经损伤。已有新近研究报道其他基因型也可导致CGL2合并PME[11]，由此可见致病机制并非仅与外显子7跳跃有关，CGL2的基因型与表型关系仍需更进一步研究。

根据典型的脂肪营养不良、BCL2基因检测出2个等位致病突变，可确诊CGL2。在获得基因检测结果前，需要与其他可引起脂肪消失的疾病相鉴别：1)获得性全身性脂肪营养不良，发生在先前健康的儿童或成人中，可见于HIV感染者或自身免疫性疾病患者。2)其他类型先天性全身性脂肪营养不良，脂肪营养不良严重程度及神经系统受累有所不同，基因检测可协助鉴别。

低脂等饮食控制对于该病的治疗非常重要。如有严重的高TAG血症可应用苯氧酸类药物，非高密度脂蛋白胆固醇水平升高可应用他汀类药物。合并糖尿病者可应用二甲双胍、磺脲类药物及胰岛素。重组人瘦素类似物已被国外批准用于治疗CGL2，有多个研究证实其可有效改善胰岛素敏感性，降低TAG，减少心、肝脂肪沉积，降低糖化血红蛋白及TAG水平。早期开始瘦素替代治疗可能有助于延缓脑病进展、改善神经系统预后[7，12]。多种抗癫痫药物如拉莫三嗪、丙戊酸钠、氯硝西泮、乙琥胺、苯巴比妥、吡仑帕奈等可用以控制发作，但是CGL2患者的癫痫通常难治，往往需要联用多种药物，迷走神经刺激术可能有部分效果[11]。阿立哌唑、苯海索、巴氯芬等可用来改善肌张力障碍[9]。本文报道的CGL2患儿虽然经过饮食控制、二甲双胍、拉莫三嗪等治疗，高TAG血症及胰岛素抵抗无改善，癫痫发作难以控制，认知及运动功能倒退明显。瘦素替代治疗可能改善该患儿状况，但该药在中国尚未上市。

综上所述，BSCL2等位突变可引起CGL2，该病除典型全身脂肪营养不良、代谢异常、智力迟滞表现外，还可合并PME、严重脑病。合并严重脑病者常见突变位点为c.782dupG和c.985C>T，但基因型与表型之间的关系仍需更多研究。