DSA超选择性动脉栓塞术在高位骶骨切除重建术前的应用

陈佩仪 赵雪林 郭子轩 鲍 珍 赵子仪 许 猛

1 解放军总医院第一医学中心血管外科，北京 100853

2 解放军总医院第四医学中心骨科，北京 100080

数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是一种新的X线成像系统，是常规血管造影术和电子计算机图像处理技术相结合的产物[1]。DSA动脉栓塞术是在DSA引导下经动脉导管将栓塞物控制性注入病变器官的供应血管内，使之发生闭塞以中断血供，从而达到控制出血、治疗肿瘤及血管性病变等疾病的目的。早期动脉栓塞应用于骨肿瘤和脊柱肿瘤的治疗，而骶骨肿瘤具有骨缺损大、局部稳定性差、肿瘤血供丰富等特点，导致外科手术切除难度大，出血风险高，术后并发症多，是外科治疗领域的难题[2-3]。随着介入技术的发展，在骶骨肿瘤行高位骶骨切除重建术前实施DSA超选择性动脉栓塞术，可降低术中出血风险及术后并发症发生率。因此，本研究探讨DSA超选择性动脉栓塞术在高位骶骨切除术前应用的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2015年6月至2020年6月解放军总医院第一医学中心收治的骶骨恶性骨肿瘤患者的临床资料。纳入标准：（1）影像学资料明确为骶骨肿瘤性病变；（2）术前穿刺病理证实为恶性骨肿瘤，并通过术后病理切片证实；（3）Enneking外科分期[4]均不超过ⅡB期。排除标准：（1）肿瘤面积较大，侵及重要血管、脏器（如髂血管、直肠、乙状结肠等），难以达到理想的外科切除边界； （2）曾在外院行手术切除术后肿瘤复发；（3）按照骶骨肿瘤分区[5]，病变范围单纯属于Ⅱ区；（4）因对造影剂过敏、疼痛不能平卧等因素而无法实施栓塞；（5）伴有严重的心、肺功能异常，不能耐受手术。根据纳入、排除标准，最终纳入20例骶骨恶性骨肿瘤患者，其中，男性13例，女性7例；年龄28~58岁，平均（43.7±6.74）岁；骶骨肿瘤分区：Ⅰa2例，Ⅰb2例，Ⅰabc3例，ⅠaⅡ2例，ⅠabⅡ4例，ⅠabcⅡ2例，ⅠbⅡ2例，ⅠbcⅡ3例。

1.2 手术方法

常规消毒右侧腹股沟区，铺巾，以1%利多卡因10 ml局部麻醉后，采用改良Seldinger's技术穿刺右侧股动脉，导入4 F血管鞘，进行DSA以明确肿瘤的供应血管，同时确定肿瘤的大小和范围，以及供血动脉与周围组织之间的关系。将4 F、3 F导管超选择性插入髂内动脉、双侧髂腰动脉、骶正中动脉分支，用微钢圈、明胶海绵碎粒进行栓塞，栓塞后目标动脉及肿瘤供血动脉均不显影，栓塞术后给予穿刺点压迫10 min后进行加压包扎，将1 kg盐袋置于加压处4 h，并保持右下肢伸直位6 h，24 h内行单纯后路高位骶骨切除重建术。

1.3 观察指标

统计全部患者行DSA超选择性动脉栓塞术后的症状、骶骨切除重建手术方式、手术时间、术中出血量、肿瘤学结果、术后并发症发生情况，并发症包括术后伤口不愈合、局部皮肤坏死、腹股沟血肿、术后再出血等。

1.4 统计学方法

采用描述性统计学方法，计量资料以（±s）表示，计数资料以n表示。

2 结果

2.1 手术情况及术后病理

高位骶骨切除重建手术的时间为4~8 h，平均（5.95±1.24）h；术中出血量为1000~3500 ml，平均（1815±675）ml。术后病理与术前穿刺结果相符，脊索瘤8例，软骨肉瘤6例，骨肉瘤3例，血管内皮瘤2例，尤文肉瘤1例。

2.2 术后并发症

DSA超选择性动脉栓塞术后出现腹股沟区血肿1例，穿刺抽液并加压包扎，3 d后好转。皮下淤血1例，7 d后自行吸收；伤口不愈合1例，行局部清创，置管引流，2周后伤口完全愈合。臀部皮肤缺血坏死2例，其中1例行硫酸镁粉无菌纱布湿敷，清洁、换药，1周后愈合；1例行局部清创，行负压封闭引流术（vacuum sealing drainage，VSD）＋后期植皮术，2周后愈合。无术后再出血发生。

2.3 典型病例

1例36岁女性骶骨骨肉瘤患者于高位骶骨切除重建术前行DSA超选择性动脉栓塞术。术前，骨盆磁共振成像轴位T1加权成像显示肿瘤侵及骶1椎体，左侧明显软组织包块（图A）；左侧髂内动脉主干增粗，分支迂曲、紊乱，供血区可见斑片状造影剂染色，界限不清楚（图1B）；对左侧髂内动脉分支使用微钢圈、明胶海绵碎粒进行栓塞后，供血区未见明显血流（图1C）。

图1 1例36岁女性骶骨骨肉瘤患者高位骶骨切除重建术前DSA超选择性动脉栓塞术影像图

3 讨论

骶骨恶性骨肿瘤的发生率较低[6]。完整的外科切除术仍是治疗原骶骨肿瘤的主要手段，但由于其解剖复杂，毗邻重要的内脏器官及血管神经，初发时临床症状不典型，导致早期诊断困难，发现时肿瘤体积较大，肿瘤血供丰富。因此，广泛外科手术切除、重建的难度较大，在某些情况下，大失血会危及患者生命，因此，较大的手术难度和手术风险是骨肿瘤治疗领域的难点。

骶骨肿瘤的位置较深，早期常采用前后路联合同期切除术或分期切除术治疗骶骨肿瘤，手术创伤大，患者术后恢复期较长。随着外科手术技术的发展，近年来，多以单纯后路整块切除骶骨为主要术式[7-9]，该术式能明显减少手术创伤，缩短术后恢复时间。但是，单纯后路切除术很难在手术中准确处理骶骨及肿瘤的供血血管，出血风险较高。将介入技术应用至骶骨肿瘤切除的术前准备，能明确肿瘤血供来源，并对其进行高选择性栓塞，可明显减少术中出血量，使骶骨能够良好显露，术野解剖关系清晰，对于肿瘤的广泛切除具有重要意义[10]。骶正中动脉和骶外侧动脉是骶骨的主要供血动脉，在DSA超选择性动脉栓塞术过程中，在栓塞患侧骶外侧动脉及骶正中动脉的同时，通过造影显像髂腰动脉、腰横动脉及迂曲于肿瘤周围的髂内动脉细小分支，根据手术切除范围进行超选择性栓塞，并在24~48 h内行外科切除手术，48 h后栓塞动脉可建立侧支循环[11]，增加手术出血风险。Guo等[12]对9例骶骨恶性骨肿瘤患者行一期全骶骨切除术，平均术中出血量为4100 ml，平均手术时间为10 h。Yang等[13]的研究发现，30例低位骶骨脊索瘤患者术前48 h均行经导管动脉栓塞术，术中出血量较未行经导管动脉栓塞术明显较少。本研究应用DSA超选择性动脉栓塞术，20例骶骨恶性骨肿瘤患者24 h内均行高位骶骨切除重建术，平均手术时间为（5.95±1.24）h，平均术中出血量为（1815±675）ml，明显提高了手术的安全性。

外科手术是骶骨肿瘤的主要治疗手段，但是由于其具有术后切口较低（靠近肛门）、手术切口大、手术时间长、栓塞减少了对肿瘤的血供可能同时减少臀部皮肤的血供等特点，极大地增加了术后护理难度。高位骶骨切除重建术后，患者会出现大小便功能障碍[14]，可能会出现大便污染伤口辅料，造成大肠杆菌的逆行感染；栓塞后，局部皮肤或肌肉血供减少，加之长时间的手术操作及术后平卧，较易造成局部皮肤缺血坏死。本研究中，20例骶骨恶性骨肿瘤患者于术前2~3 d开始进食流质食物；术前晚上，给予患者灌肠，术日再进行1次灌肠；术后给予患者气垫床，患者主要采用侧卧位，左右交替翻身，以免压迫切口，影响皮肤血运；其中1例伤口不愈合，2例局部皮肤缺血坏死。1例伤口不愈合者考虑感染，并行分泌物细菌培养，显示大肠杆菌（＋），行局部清创，置管引流，头孢哌酮钠舒巴坦钠，3 g，每12 h 1次，连续应用7 d，二期缝合，2周后伤口完全愈合。2例局部皮肤缺血坏死患者均进行硫酸镁粉无菌纱布湿敷，1例7 d后伤口干燥愈合，1例无改善，行清创＋VSD，二期行大腿取皮植皮术，2周后完全愈合。

本研究存在一定的不足之处，如本研究属于回顾性研究，样本量不足，且多以微钢圈+明胶海绵碎粒进行栓塞，缺少与其他阻断方式或未行栓塞案例的对比。腹主动脉球囊阻断技术在骶骨切除术前的应用也较为广泛[15]，并取得良好的临床效果，但是对于高位骶骨切除手术，只要能阻断肿瘤供血动脉，有效减少术中出血量及术后并发症，均能取得良好的临床疗效。

综上所述，全骶骨切除重建术前行DSA超选择性动脉栓塞术能够有效减少骶骨恶性骨肿瘤患者的术中出血量，使术野清晰，有效缩短操作时间，提高操作的安全性，明显减少术后并发症的发生，是全骶骨切除术前准备中的重要环节。