营养干预对骨质疏松患者影响的Meta分析

刘明真 刘叶荣 范东英

摘要：目的 评价营养干预对骨质疏松患者的影响。方法 试验两组比较，对照组给与常规抗骨质疏松药物治疗及护理，研究组在对照组的治疗基础上给与营养干预，包括制定饮食计划、进行营养知识讲座等;计算机检索相关数据库从建库至2019年8月20日所有文献资料，使用Rev Man5.3 统计软件进行Meta 分析。结果 共有8篇RCT符合入选标准，包括1605名患者;Meta分析结果显示，与对照组相比，营养干预的骨质疏松患者疼痛减轻、骨密度增加（P均<0.00001）。结论 实施营养干预可以减轻患者的疼痛度，缓解患者的骨密度的下降。

关键词：营养干预;骨质疏松;骨密度;Mate分析

Abstract： Objective To evaluate the effect of nutritional intervention on osteoporosis patients. METHODS The related databases were retrieved by computer from the establishment of the database to August 20， 2019. Meta-analysis was carried out by using Rev Man 5.3 statistical software. Results A total of 8 RCTs met the inclusion criteria， including 1605 patients. Meta-analysis showed that compared with the control group， the pain and bone mineral density of osteoporosis patients with nutritional intervention were reduced （P < 0.00001）. Conclusion Nutritional intervention can relieve pain and decrease bone mineral density of patients.

Key words： nutritional intervention;osteoporosis;bone mineral density; Mate analysis

骨质疏松症是一种与骨强度下降相关的代谢性疾病，其特征是骨量减少、骨脆性增加、骨组织结构恶化，是老年人骨折最常见的原因[1-2]。我国骨质疏松症的患病率在过去的十几年中呈明显上升趋势，从2008年前的14.9%上升到2012-2015年间的27.96%，目前50岁以上人群骨质疏松的患病率约为34.65%，同年龄组中女性患病率高于男性[3-4]。而该病的症状在发生骨折后才会出现，当骨密度降低时，即使是轻微的应力也可能导致骨折[5]。它的主要症状是慢性疼痛，以腰背部疼痛最为常见，引起疼痛的原因有脊柱椎体的骨转换过快、骨小梁破坏，导致椎体自发压缩性骨折等[6-7]。因而在治疗骨质疏松的同时缓解其出现的腰背部疼痛是临床需要考虑的问题[8]。从历史上看，钙和维生素D是预防骨质疏松症的主要营养素，但未有研究证明系统的营养干预对骨质疏松患者的影响，本文收集基于对骨质疏松患者常规钙剂和药物治療的基础上增加综合营养干预，包括膳食的补充剂、分离的营养素、对患者个性化的营养计划等，采用系统评价和 Meta 分析的方法，对营养干预用于骨质疏松患者影响效果进行综合评价，为其临床应用提供参考依据。

1. 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

研究类型 RCT，无论是否采用盲法。文种限制为中、英文。

研究对象 纳入骨质疏松患者，符合国际骨质疏松诊断标准。

干预措施 实验组：在对照组的治疗基础上给与营养干预，包括制定饮食计划、进行营养知识讲座等;对照组：常规抗骨质疏松药物治疗及护理。

结局指标 比较两组见骨密度的变化及疼痛的缓解度。

排除标准 精神障碍;研究对象为严重肝肾功能异常;未明确诊断为骨质疏松;无法准确提取数据或数据缺失的研究;对重复发表的研究，选择报告最全面数据的研究。

1.2 文献检索策略

计算机检索的中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Cochrane library、Embass、Web of science，搜索营养干预对骨质疏松患者的RCT，检索实现均为建库至2019年8月20日。检索采用主题词和自由词相结合的方式，并追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索词包括骨质疏松、原发性骨质疏松、营养干预、营养治疗、营养护理、营养*、随机对照实验、RCT。

1.3 文献筛选及资料提取

由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，交由第三名研究者协助判断。对于缺乏资料的文献。尽量与原作者取得联系予以补充。提取的资料包括：纳入研究的基本信息：包括作者姓名、发表年份、年龄;研究对象的基本特征：包括研究组和对照组的样本量;偏倚风险评价的关键要素;所关注的结局指标的主要数据。见表1

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

纳入研究的偏倚风险评价采用Cochrane手册5.1.0版推荐的针对RCT的偏倚风险评价工具进行评价：（1 ） 随机序列的产生;（2）对随机方案的分配隐藏;（3）对研究对象及干预者的分配隐藏;（4）对结果测评者实施盲法;（5）结局指标数据的完整性;（6）选择性报告研究结果的可能性;（7）其他方面的偏倚来源。由2名研究者独立进行偏倚风险评价，并交叉核对结果，如遇分歧，交由第三名研究者协助判断。

1.5 統计分析

采用RevMan5.3统计软件进行Meta分析，因结局指标均为连续性变量，故采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出点估计值及95%CI。纳入研究的异质性采用X2检验进行分析（检验水准为a=0.1），并结合I2统计量进行评价。若异质性检验结果P>0.1，I2<50%，则采用固定效应模型进行Meta分析，若异质性检验结果P<0.1，I2≥50%，则说明各研究结果间存在统计学异质性，需进一步分析异质性来源，在排除明显临床和方法的异质性后，采用随机效应模型进行Meta分析。

2. 结果

2.1 文献检索结果

初检共获得相关文献 1205 篇，经逐层筛选，最终纳入8篇RCT文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价

纳入研究的基本特征见表1。偏倚风险评价结果见表2、图2。

2.3 Mate分析结果

2.3.1 营养干预对骨质疏松患者骨密度的影响共纳入8篇RCT[9-16]，其中P=0.004，I2=67%，采用固定效应模型对数据进行分析，结果显示，实验组的骨密度明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义，[MD= 0.05，95%CI（0.05，0.06），P<0.000 01）]见图4

2.3.2 营养干预对骨质疏松患者疼痛的影响（利用AVS评估量表）共纳入2篇RCT[9，13]，其中P=0.92，I2=0%，采用随机效应模型对数据进行分析，结果显示，实验组的疼痛度明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义，[MD= –2.06，95%CI（–2.34，–1.79），P<0.000 01）]见图3

3讨论

骨质疏松症伴有骨力学强度下降，因而易发生骨折，因此需要采取预防和控制措施来降低骨折发生率，现未对综合的营养干预影响骨密度而降低骨折的发生率做出效果评价。蛋白质和钙的摄入对骨折风险有一定的相互作用[17]。从传统角度看营养研究集中在与健康相关的单一营养物质上，而没有考虑到膳食质量和营养协调作用[18]。除了摄入足够的钙和维生素D外，还需补充足够视黄醇，它是维生素A的动物形式，可促进蛋白质合成与骨细胞分化，存在于肝脏、肉类、蛋类、奶制品和富含脂肪的鱼类中;脂溶性植物色素，又被称为抗氧化剂，存在于有色蔬菜和水果中;维生素K、叶酸、镁、钾等多种矿物质[19-20]。

我们从纳入的8篇RCT中分析结果显示，综合的营养干预包括摄入蛋白质、钙、磷、微量元素、维生素、植物营养素和健康教育等，采用Prodigy双能X线骨密度测量仪和视觉模拟评分分别测量腰椎骨密度和腰背疼痛度，相对于常规药物治疗和护理，在其基础上增加综合营养干预对于骨质疏松患者骨密度的影响和降低疼痛度的效果更好。同时在纳入的研究者中平均年龄在40-80岁之间，研究发现，随着年龄的增长，骨密度越低，骨密度损失越快，而女性椎体内的骨密度下降速度快于男性[21-22]。本文通过数据证明综合的营养干预可以缓解骨密度下降，维持骨密度的现有水平。因此，笔者认为综合营养干预在骨质疏松患者减轻疼痛和改变骨密度，降低骨折发生率方面值得推广。

但本系统评价也存在一定局限性：① 纳入的 8篇 RCT 中仅有1篇为英文文献， 1篇描述了具体的随机方法，2篇报告了随机方案的隐藏，均未实施盲法;②各纳入研究的患者不尽相同，对照组采用的常规药物治疗和护理措施也不尽相同。③纳入研究结局指标的数据类型不统一，导致部分研究无法纳入合并分析。④对疼痛风险评估仅有2篇RCT符合纳入标准，这些局限性均可能产生偏倚，从而影响 Meta 分析结果的可靠性。

综上所述，当前证据显示，综合营养干预对骨质疏松患者的影响明显优于对照组，它能减轻骨质疏松患者的疼痛;改变其骨密度。受纳入研究质量所限，上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。

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第一作者简介：刘明真，女，2018届甘肃中医药大学护理学硕士研究生。主要从事临床护理、营养干预方面研究。

通讯作者简介：刘叶荣，女，甘肃省中医院对外协作处主任，护理硕士，主要从事临床护理、社区护理、营养干预、骨科等方面的研究。

（甘肃中医药大学 护理学院 甘肃兰州 73000;甘肃省中医院 甘肃兰州 73000）