一起成批特重度烧伤伤员康复的经验思考

2014年8月2日，江苏省昆山市一起金属铝粉尘爆炸事故中共造成260余人死傷，历经数月的烧伤和重症救治，陆续有80余例特重度烧伤患者转院至我院进行烧伤后综合治疗。面对群体性烧伤患者，我们不仅关注烧伤急性期的综合救治，同时对患者烧伤后的可能形成的功能障碍予以高度重视。当前整个康复治疗时间已经6年左右，笔者参与了本次事故伤员康复治疗阶段中，对重度烧伤康复积累了一定的理解和认识，现予以撰写总结，以供今后类似事故中的参与烧伤康复治疗人员参考，报告如下。

1. 牵伸训练对严重、特别严重的瘢痕粘连挛缩作用并不明显。

80多例特重度烧伤患者均伴有不同部位、不同严重程度的瘢痕粘连挛缩;对于瘢痕增生严重的关节，不考虑手术整形外和关节明显僵硬等的因素影响下，患者主动和被动牵伸训练对增加关节活动度的作用并不明显，在腕关节、掌指关节和指间关节等不易受外力的中小关节处的改善作用也无明显，或者说是无效;牵伸训练对肩关节周围瘢痕粘连不严重的关节活动度改善还是存在的，关节活动度增加约20至60°之间。我们认为牵伸治疗强度对疤痕增生明显粘连严重的关节改善并不充分，或者说是牵伸训练比较适合疤痕增生粘连不严重的关节;但是瘢痕牵伸对维持关节活动度的意义是肯定的，是整个烧伤恢复期康复治疗中不可忽略的。

2.对于瘢痕处湿疹的治疗，临床上对待烧伤瘢痕处湿疹药物治疗方法较多，效果各有差异。

在康复物理因子治疗方法中，我们发现了：已经有渗出的湿疹处使用红外线等热疗作用后，可能是热量控制不当或者较难控制，容易加重湿疹处瘢痕渗出和炎症反应;而无热效应的红光也未能在该类湿疹治疗中起到明显的作用;激光由于照射面局限，面对大范围该类湿疹时效果依旧不佳。考虑到紫外线在烧伤救治中的作用，我们选取中波紫外线治疗仪（UVB）进行肢体或躯干的湿疹照射，取得了良好的疗效，患者在首次或前三次治疗后湿疹渗出就有明显的收敛作用，同时对湿疹伴有的严重瘙痒亦有一定的抑制作用，其作用机制待进一步临床研究，中波外线剂量的设置是治疗的关键，我们的经验是首次治疗0.8 J/cm2，后根据患者感受，逐渐增加剂量，每次增加0.1至0.2 J/cm2。紫外线治疗需要密切关注患者瘢痕的反应和肢体的感受，同时由于该批烧伤患者肢体多为85%以上的体表烧伤，紫外线的红斑量无法进行有效测定，在今后的实际应用中需要小心使用，予以密切关注。

3.开展适合烧伤患者的作业治疗意义重大。

本次群体性烧伤患者接受康复治疗过程中，多数患者由于特大面积烧伤和严重的瘢痕增生等影响，长期康复目标主要是生活自理。绝大多数患者因为腋窝瘢痕粘连导致的肩关节关节活动不充分，以及肘关节深度烧伤后关节功能障碍等因素，上肢的运动范围明显受限，同时又因为手部的严重烧伤、手指缺如、瘢痕增生和关节挛缩等因素制约，患者的上肢运动功能严重受限，完成上肢相关的作业活动非常困难。康复治疗的核心是能够完成重要的生活自理活动，例如转移、步行、进食、如厕、脱衣服、穿衣服、个人卫生等，运动治疗内容需要参考作业治疗师对患者作业功能需求的分析，以促进患者完成日常生活自理相关的作业活动为目标;同时作业活动受肢体活动受限和手指缺损等因素影响，同时低温热塑板材制作的简易辅助具可以快速的改善患者的作业活动功能，弥补患者在功能上的缺陷。

作业治疗内容的丰富多彩亦给烧伤患者的功能康复增加了乐趣与积极性，精美的手工艺品制作、陶土、刺绣、编制、棋牌、仿真虚拟模拟游戏等等，不仅增加患者的康复的内容，而且促进患者康复的信心。

4.重度烧伤的烧伤步态分析。

本次特重度烧伤患者由于烧伤面积大，下肢踝周和小腿后瘢痕粘连增生，跟腱挛缩，恢复前期出现了双下肢踝关节跖屈曲挛缩，双踝背伸角度为负值，足下垂畸形。患者步行摆动时表现为双髋轻度外展、明显外旋，双踝跖屈位，支撑面出现前后向距离减少，左右向距离增大;患者前后向摔倒可能性增大;同时坐站转移过程，患者在屈膝状态下双髋充分外展外旋位代偿因踝背屈不充分导致的重心下降困难，患者虽然可以坐下，依靠的却是胫骨与地面在冠状面的角度改变来实现。这一方面的康复治疗主要是通过患者的软组织牵伸来实现，例如踝关节持续静态牵伸、可调斜板站立，小腿三头肌主动收缩后放松和收缩下牵伸训练等，截止当前，绝大多数患者的烧伤步态明显改善。

5.烧伤后足下垂或轻度马蹄内翻足的康复方法。

重度烧伤患者在伤后早期或后期康复中，往往出现足下垂或者更加严重马蹄内翻足现象。虽然患者踝足的外在表现为瘢痕粘连，但是我们分析了其主要的原因包括：长期制动或废用导致的跟腱挛缩，小腿三头肌萎缩、延展性下降;踝关节周围烧伤瘢痕粘连挛缩。我们的经验表明：即患者所表现的踝关节活动受限不仅仅是瘢痕受限导致，即使是严重的瘢痕粘连患者，其通过自身重量进行站立牵伸，依然能够较好的对延展性较差的小腿三头肌和跟腱进行牵伸，以改善其软组织性能，基于充分的牵伸训练确实可以让多数烧伤后严重的足下垂或轻度马蹄内翻足烧伤患者在伤后1-3年内实现独立步行，除非是明显的马蹄内翻足患者不耐受站立训练，较难实施利用自身重量进行站立下踝关节的牵伸训练。

文献引用

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