慢性肾病膳食营养素干预研究进展

李琴琴 温敏 侯丹平 王正平

摘 要：营养不良已成为慢性肾病发病和死亡的一个重要原因，营养治疗通过调整膳食营养素改善患者营养状况、提高患者生活质量，对慢性肾病的发展具有重要意义。本文结合相关指南及近期发表的研究论文，综述了膳食营养素对慢性肾脏疾病的影响，旨在为肾病患者膳食营养的合理配制和临床上的具体实施提供参考。

关键词：慢性肾病;膳食营养素

全球慢性肾脏病（CKD）患病率约为14.3%，并以每年8%的速度增长，其中，我国CKD患病率约为10.8%[1-3]。营养治疗是CKD治疗的有效手段，本文结合肾病相关营养指南及近期研究进展，论述各类营养素对CKD的影响，为CKD营养治疗具体实施提供科学依据。

1 CKD患者营养狀况

营养不良在CKD患者中普遍存在，GFR低于 35 mL/min/1.73 m2患者中有45%～64% 发生不同程度的营养不良，而终末期肾脏病患者营养不良的发生率高达80%[4]。CKD患者普遍存在能量摄入不足现象，能量摄入不足是不良预后的重要预测因子。造成CKD患者营养不良的因素很多，如（1）由于体内尿毒症毒素的累积，患者长期食欲不振导致热量-蛋白质摄入受限;（2）蛋白分解过快、消耗、丢失过多;（3）尿毒症内分泌功能紊乱等。CKD患者营养不良与预后不良和死亡率增加有关。对CKD患者进行合理的营养干预，减少代谢产物蓄积，并满足机体对营养物质的需要，预防和改善营养不良，对提高患者的生活质量，降低死亡率有重要意义[5]。充足的能量摄入有助于维持或改善CKD患者各项生理指标。早期CKD患者的能量供给应≥35 kcal/（kg·d），以维持氮平衡[6]。对于CKD 4～5期的患者，能量摄入建议为：60岁以下35 kcal/（kg·d）、60岁及以上30～35 kcal/（kg·d）[7]。

2 营养素与CKD

2.1 蛋白质

限制膳食中蛋白含量是CKD治疗的核心内容，其主要目的是维持CKD患者良好的营养状态，并降低其体内含氮代谢废物的堆积，延缓CKD进展[8]。美国肾脏病基金会在K/DOQI指南中指出，CKD 1～4期糖尿病患者蛋白质推荐摄入量为0.8 g/（kg·d），其中50%～75%为优质蛋白。美国糖尿病学会也指出，对于非透析的慢性肾病患者蛋白质摄入量应大约为0.8 g/（kg·d），更高的蛋白质摄入[蛋白质供能比超过20%或>1.3 g/（kg·d）]会增加蛋白尿、加速肾功能损伤、提升心血管疾病病死率。由于透析治疗会造成蛋白质和氨基酸损失（每次损失10～12 g），透析患者蛋白质的摄入量需有所增加以保证最佳的代谢平衡。根据我国2017年发布的《慢性肾脏病患者膳食指导》（WS/T 557—2017），CKD 1～2期患者，蛋白质摄入推荐量为0.8～1.0 g/（kg· d）[其中包含0.8 g/（kg·d）];CKD 3～5期未进行透析治疗的患者，蛋白质摄入推荐量为0.6～0.8 g/（kg· d）。对于血液透析及腹膜透析患者，蛋白质摄入推荐量为1.0～1.2 g/（kg·d），当合并高分解代谢性疾病时，蛋白质摄入推荐量增加到1.2～1.3 g/（kg· d），其中至少50%来自优质蛋白质。

在蛋白质限量范围内，优先选择摄入高生物价的蛋白质，如乳类、蛋类、瘦肉等，有利于纠正负氮平衡，防止营养不良的发生。研究发现，CKD患者通常存在动物优质蛋白质（牛奶、鸡蛋、瘦肉等）比例过低，植物蛋白比例过高的现象，不利于维持CKD患者正氮平衡[9]。动物优质蛋白具有较高的蛋白质与磷的比率，有助于达到CKD患者蛋白质的目标摄入量，改善预后[10]。乳清蛋白作为公认的优质蛋白补充剂，具有较高的生物价、蛋白质功效比值及净利用度，是临床营养治疗中重要的蛋白质来源[11]。鸡蛋是一种廉价、容易获得且高质量的蛋白质来源，其生物学价值（100）仅次于乳清蛋白（104），且富含支链氨基酸——亮氨酸，有助于预防CKD患者机体肌肉丢失[12]。值得注意的是，动物蛋白中往往含有较高的甘氨酸、丙氨酸、精氨酸和脯氨酸，这些氨基酸能够增加肾血流量和GFR，而较高的GFR和肾血流量与蛋白尿和尿毒症的发生呈正相关。此外，动物来源的富含蛋白质的食物含有其他成分，如嘌呤、潜在的肾酸负荷和晚期糖基化终末产物（AGEs），这些物质可能会增加代谢过程中的氧化应激、炎症和肾脏损伤[13]。

与动物蛋白相比，植物蛋白（尤其是豆类及其制品）不仅生物效价高，还能同时摄入其他对肾脏有益的活性成分，如大豆异黄酮、磷脂、膳食纤维、低聚糖等，可在改善CKD患者肾功能方面有效地替代动物蛋白[14]。临床研究发现，患者摄入动物蛋白（熟牛肉）3周后肾脏血浆流量、GFR和肾脏白蛋白清除率增高，并伴有血管扩张效应;而摄入大豆蛋白后，患者肾脏血浆流量、GFR和肾脏白蛋白清除率下降，肾功能有所改善[15]。动物实验表明，与酪蛋白（牛奶来源）相比，大豆蛋白饲养的肾切除大鼠存活时间更长，蛋白尿更少，肾脏组织损伤更轻，证明了大豆蛋白在肾脏保护方面的优越性[16]。大豆蛋白的肾脏保护作用可能与其降低血清肌酐、血磷、血脂和蛋白尿水平有关。除大豆蛋白外，豌豆蛋白也具有降低血压、预防肾损伤发生的作用，是CKD患者可选择的优质植物蛋白来源[17]。因此，CKD患者膳食中最好同时含有优质动物蛋白及植物蛋白，有助于在维持正氮平衡的同时，降低动物蛋白食物中其他成分对肾脏产生的不利影响。

2.2 脂肪

CKD患者的典型特征是脂质代谢紊乱，包括甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）和总胆固醇水平显著升高，高密度脂蛋白（HDL）水平降低等[18]。脂质代谢紊乱引发的高脂血症、心血管疾病等是CKD患者常见的并发症，增加患者死亡率。因此，在满足能量需求的同时，CKD患者应合理地摄入脂肪，缓解或纠正脂质紊乱状态。欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）建议CKD患者膳食总脂肪供能比不高于30%，胆固醇摄入量不超过300 mg/d[19]。

脂质代谢异常导致血脂谱异常，通常以饱和脂肪酸（SFA）过量和多不饱和脂肪酸（PUFAs）不足为特征。心源性猝死是血液透析人群中常见的单一死亡原因，而透析初期患者血清总SFA每增加0.1%，心源性猝死的几率增加1%[20]。此外，SFA的过量摄入会增加CKD患者高蛋白尿和肾功能损伤的风险[21]。ESPEN建议饱和脂肪的供能比应低于10%。膳食SFA主要来源于猪、牛、羊等动物性脂肪以及奶酪、黄油等，CKD患者应该合理控制以上食品的摄入。

研究表明，CKD 3～5期患者肾功能下降与其血浆单不饱和脂肪酸（MUFA）-油酸（OA，C18∶1 n-9）水平升高有关，且神经酸（C24∶1 n-9）是5期CKD患者死亡的最强预测因子[22]。透析患者红细胞膜OA含量与甘油三酯水平呈正相关，与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平呈负相关，降低OA水平是减少维持性血液透析患者心血管疾病形成的必要措施[23]。进一步研究表明，CKD患者血清MUFA 水平的升高主要与其内源性合成增加相关[24]。膳食OA的主要来源是橄榄油（70%以上）、山茶油（70%以上）和菜籽油（56%左右）。其中，橄榄油作为地中海饮食中脂肪的主要来源，富含具有抗炎、清除自由基和抑制晚期糖基化终末产物的酚类化合物（占油的0.5%～1.5%）。Silva等[25] 通过连续6周的双盲实验发现，膳食橄榄油可降低尿液中CKD相关的生物标志物水平，降低CKD的发生风险。然而，目前尚无关于山茶油、菜籽油对CKD影响的报道，膳食MUFA对CKD发生发展中的作用也需要进一步研究。

亚油酸（LA，C18∶2）是膳食中主要的ω-6PUFA，存在于玉米油、花生油和大豆油等多种食用油中。LA摄入不足与肾脏疾病发生的风险有关，其益肾机制包括降低总胆固醇、甘油三酯水平、升高HDL水平，进而改善血脂谱[26]。然而，过度摄入ω-6PUFA，可能会通过合成促炎介质二十烷类化合物，诱发或加剧机体炎症反应，增加心血管疾病风险[27]。ω-3PUFA可以对抗SFA和ω-6PUFA的促炎作用，减缓CKD的进展。膳食ω-3PUFA主要包括α-亚麻酸（ALA，C18∶3）、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。膳食植物油如亚麻籽油、紫苏油、核桃油等是ALA的良好来源。流行病学研究表明，富含ω-3PUFA的饮食可显著降低成人CKD的风险，并延缓健康老年人GFR的下降[28-29]。动物研究表明，亚麻籽油（富含LA）可延缓肾病小鼠早期纤维化进展，减轻肾脏损伤[30]。人体由ALA合成EPA和DHA的能力有限，膳食EPA、DHA直接来源主要是海产品或其膳食补充剂（如鱼油）。直接补充EPA或DHA可提高CKD患者血清HDL水平，改善血脂异常，也可通过抑制氧化应激和炎症反应降低肾移植患者肾功能障碍和心血管疾病发生的风险，延长患者存活时间[31]。因此，将补充ω-3PUFA作为CKD患者饮食治疗常规方案的一部分，有利于改善他们的生活质量，降低死亡率。

2.3 碳水化合物

碳水化合物是主要的供能营养素，K/DOQI指南建议，CKD患者在合理摄入总能量的基础上，保证碳水化合物的摄入量占能量供应的55%～60%。低碳水化合物（即高蛋白/脂肪）饮食会增加GFR，导致肾小球高滤过或肾脏损伤[32]。同时，应限制高能量、低营养碳水化合物加工食品（如饼干、糕点）的摄入，因为它们往往含有大量的添加糖，不利于血糖的控制。血糖过高会促进氧化应激和炎症因子的大量释放，并加速GFR的降低速度，加剧肾损伤[33]。不同食物的血糖生成指数（GI）值不同，GI值越高，对血糖的影响越大。CKD患者可选择低GI的食物如糙米、杂豆等来控制餐后血糖，减缓肾损伤。对于糖尿病CKD患者可以选择含有带糖的加工食品，但不可长期、大量食用。因为长期食用人工甜味剂如糖精、阿斯巴甜对正常肾功能产生不利影响[34]。大多数水果和蔬菜的GI较低，但富含果糖，过量的果糖摄入会促进包括胰岛素抵抗、血脂异常和高血压等代谢综合征的发生，这些因素与CKD风险增加相关。Gersch等[35]研究显示，高果糖（60%果糖）饮食大鼠蛋白尿排泄增加，血清尿素氮和肌酐水平增加，肾水肿和肾损伤严重。因此，CKD患者尽可能选择天然且GI值较低的食物或者将高GI与低GI的食物合理搭配，使膳食总GI值在合理的范围，以便控制餐后血糖，延缓肾脏损伤。

膳食纤维摄入不足会导致CKD患者肠道菌群失调，全因死亡率增加。Rossi等[36]发现，饮食中的蛋白质/纤维比值与尿毒症毒素呈正相关。低纤维的饮食会增加CKD患者肠道产生尿毒症分子，如对甲酚、吲哚硫酸盐、三甲胺-N-氧化物，进而增加肾脏疾病發生的风险。适当的膳食纤维摄入可通过增加肠道氮的排泄降低CKD患者血清尿素水平，保护肾功能。Gopinath等[37]经过5年随访发现，膳食谷类纤维（主要为燕麦片和全麦面包）可显著降低参与者发生中度CKD的风险。此外，抗性淀粉可通过捕获氨，提高粪便铵，从而减少CKD患者和动物体内含氮废物的积累，降低CKD风险[38]。研究表明，医源性因素或尿毒症可能导致肾脏疾病患者肠道菌群失调，是引起慢性肾病及其并发症的潜在因素[39]。菊粉和低聚果糖作为肠道有益菌的能量来源，可通过促进双歧杆菌、乳酸菌等有益菌增殖，调节肠道菌群结构，降低CKD患者尿毒症毒素的累积[40]。同时，这些益生菌酵解纤维素可以产生短链脂肪酸（SCFA），特别是醋酸、丙酸、丁酸，这类分子可被肠道上皮细胞吸收并作为其能量来源。已有的研究表明，SCFA可通过减轻细胞氧化应激，减少凋亡并促进自噬起到肾脏保护作用[41]。K/DOQI建议膳食纤维摄入量为20～30 g/d，对于膳食不能满足的患者可以选择天然的膳食纤维补充剂以达到膳食纤维的摄入目标。

2.4 矿物质

矿物质代谢紊乱普遍存在于CKD患者中，与终末期肾病透析患者较高的死亡率有关。随着肾功能的下降，肾脏对钠、钾、磷等矿物质的排泄能力减弱，从而使血清钠、磷、钾等水平升高，增加CKD的风险[42]。

蛋白尿与膳食钠摄入量密切相关，过量的钠和水同时也是导致动脉高血压、水肿、心力衰竭以及氧化应激增加的原因之一[43]。限钠饮食可增强血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的疗效，控制血压和尿蛋白排泄量，降低CKD患者发生心血管事件的风险[44]。ESPEN推荐钠摄入量为1.8～2.5 g/d（相当于膳食盐4.5～6.3 g/d）。除食用盐外，许多调味料（如酱油、鱼露）中含有高水平的钠，应注意减少食用。

CKD患者肾脏钾排泄能力受损导致钾离子代谢紊乱，特别是在肾小管功能紊乱和GFR低的患者中。高钾血症是CKD患者常见的并发症，与更高的病死率和恶性心律失常发生率相关[45]。ESPEN建议CKD 患者限制钾的摄入不超过3 g/d。水果、蔬菜、肉类、家禽和鱼类是钾的重要来源，但此类膳食营养素含量丰富，不可避免。因此，CKD患者尽量挑选钾含量较低的水果和蔬菜，如梨、葡萄、洋葱、胡萝卜等。另外，盐替代品、食品添加剂（如氯化钾、乳酸钾和磷酸钾等）和防腐剂是钾的重要隐藏来源，如熟肉中含有钾防腐剂，每摄入100 g的熟肉可能同时摄入300～575 mg的钾，会显著升高患者血清钾水平，对CKD患者产生不利影响[46]。

肾病患者往往会伴有高磷血症，特别是在膳食磷不受限制的情况下。高磷血症会导致继发性甲状旁腺机能亢进，动脉和心脏瓣膜钙化，是CKD患者死亡的独立危险因素[47]。在慢性肾病初期阶段就应该开始控制磷摄入量，ESPEN推荐CKD患者磷摄入量为 800～1 000 mg/d。当出现高磷血症时，磷摄入量应控制在800 mg/d以下。随着CKD的进展，仅膳食限制可能无法控制血磷水平升高，还需要使用磷结合剂[48]。蛋白质是磷的重要来源，临床研究证明植物性食物（植物蛋白）中的磷生物利用度低，有助于降低净磷负荷。然而，为了限制磷而过度限制蛋白质摄入量可能会增加CKD患者营养不良的发生率和死亡风险。因此，推荐选择低磷/蛋白质比的食物，如鸡蛋、豆奶、牛肉等[49]。值得注意的是，与膳食中的有机磷相比，食品添加剂中的无机磷更容易被吸收，并且显著增加CKD患者净磷负荷，应限制含有较高无机磷（如碳酸饮料等）产品的摄入量。Sullivan等[50]发现，终末期肾病患者限制食用含磷的食品添加剂后，血清磷水平降低了0.6 mg/dL，相对死亡率降低了5%～10%。

2.5 维生素

CKD患者的食物摄入量及肠道吸收随GFR的降低而减少，容易出现维生素缺乏。此外，透析导致水溶性维生素（维生素B、维生素C以及叶酸）大量丢失。富含维生素C的新鲜水果和蔬菜也含有丰富的钾，限钾饮食会减少维生素C的摄入。因此，CKD患者需注意水溶性维生素的补充，建议维生素C的摄入量为75～90 mg/d，同时需摄入1～5 mg/d的叶酸。

血管钙化是CKD发生发展过程中的独立危险因素，脂溶性的维生素D和维生素K缺乏会使CKD患者血管钙化的风险增高[51]。肾损伤常伴有维生素D3的合成能力减退，影响钙的吸收。CKD患者维生素K缺乏主要是膳食维生素K摄入不足引起的，因为被限制的富含钠（奶酪）和钾的食物通常也富含维生素K。维生素K的推荐摄入量为0.09～0.12 mg/d。维生素K主要来源于卷心菜、菠菜、泡菜、大葱、豆油、奶酪、纳豆。此外，磷结合剂（司维拉姆）可能同时结合脂溶性维生素，进而导致脂溶性维生素缺乏，加速血管钙化[52]。适当补充维生素D和维生素K可调节钙磷代谢，减轻CKD患者血管钙化发生的风险。

2.6 膳食生物活性物质

膳食中的生物活性化合物，如多酚、黄酮、甾醇等因其重要的生物效应而备受关注，其中多酚与CKD的研究最为广泛。多酚存在于葡萄、红酒、石榴、姜黄和蔓越莓等食物中。研究表明，多酚类对肾脏的保护机制可能与其减少氧化应激、抗炎、增强肠道屏障完整性、促进肠道益生菌并抑制尿毒症毒素相关菌群增殖等有关[53-54]。

3 结语

饮食是影响CKD易感性及其进展的重要环境因素，也是最易确定和控制的因素之一。坚持健康饮食模式可以降低CKD的发病率。营养治疗通过对膳食营养素数量和质量上的调整，可满足CKD患者能量和营养需求，纠正其营养和代谢失衡，缓解临床症状并延缓肾脏疾病的进展，提高患者预后质量及生存率。本文综述各类营养素的摄入量及食物来源选择，为CKD患者膳食营养具体实施提供参考，为不同营养素在CKD营养治疗中的作用提供理论依据，同时，也为特殊医学用途食品-（肾病专用）的研发提供思路。然而，部分营养素（如SFA、MUFA、反式脂肪酸）及膳食中的生物活性物質对CKD患者营养治疗的疗效及针对性的干预措施还不完善，需要更进一步的探究。

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