关于以家庭医生为主导的糖尿病精细化管理在社区糖尿病管理中的应用推广

何志敏

社区糖尿病患者主要由社区公卫医师实施管理，管理形式多为上门或电话随访，而糖尿病患者的就诊配药问题则在全市二、三级医院与社区卫生服务中心解决[1]。这种管理模式存在着明显的弊端：一是直接与患者接触、了解患者第一手信息的临床医生不参与疾病管理，没有在第一时间为确诊患者建立糖尿病管理卡，也无法及时追踪患者的血糖变化与并发症情况;二是公共卫生医师及护士要通过就诊信息调阅、老年人体检、社区筛查、健康档案调查等手段掌握糖尿病患者的信息，再为其建卡随访，既增加了工作量，又有建卡不及时、信息不准确等问题。为解决这一矛盾，本研究于2019年6至2020年6月从社区糖尿病管理系统中随机选取100例与家庭医生签约的2型糖尿病患者作为精细化管理组，采取以家庭医生为主导的糖尿病精细化管理方式对社区糖尿病患者进行管理，以探讨其应用效果并进行临床推广，从而为提高糖尿病规范管理率和血糖控制率提供借鉴。现报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料  于2019年6月至2020年6月从社区糖尿病管理系统中随机选取100例与家庭医生签约的2型糖尿病患者作为精细化管理组，对性别、年龄、病程进行匹配后，同期选取100例未签约的患者作为传统管理组。精细化管理组患者年龄38～80岁，平均（63.5±5.9）岁，男性47例，女性53例，病程1～30年，平均（10.5±4.4）年。传统管理组患者年龄48～80岁，平均（63.6±6.0）岁，男性41例，女性59例，病程1～30年，平均（10.2±4.6）年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过我中心伦理委员会批准，患者均自愿参与研究并签署知情同意书

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准（1）符合中国2型糖尿病防治指南的诊断标准[2];（2）年龄35～80岁;（3）空腹血糖7.0～10.0mmol/L，随机血糖<15.0 mmol/L;（4）无认知障碍。

1.2.2 排除标准（1）排除急性糖尿病并发症者;（2）排除存在严重心、肝、肾功能异常者;（3）排除存在并发症或合并症引起的身体活动受限者。

1.3 研究方法 采用糖尿病相关知识调查表在管理前后进行问卷调查。调查内容包括身体测量指标、吸烟、饮酒和运动情况、糖尿病相关知识得分等。以在过去30 d里有多少天吸烟界定吸烟行为，分别定义不吸烟（从未吸过烟）、已戒烟（戒烟30 d以上）、偶尔吸烟（吸烟0～15 d）和经常吸烟（吸烟15 d以上）;以在过去30 d里至少喝过1杯酒（指半瓶或者1听啤酒，约250 ml，1小盅白酒，约20 ml，1玻璃杯葡萄酒或黄酒，约100 ml）界定饮酒行为，分别定义没有饮酒（从未饮过酒）、已戒酒（戒酒30 d以上）、偶尔饮酒（饮酒0～15 d）、经常饮酒（饮酒15 d以上）。以在过去30 d里至少户外运动超过30 min界定运动行为，分别定义为不运动（从不运动）、偶尔运动（运动0～15 d）、经常运动（运动15 d以上）。吸烟为偶尔吸烟+经常吸烟，饮酒为偶尔饮酒+经常饮酒;运动为偶尔运动+经常运动。传统管理组：维持原糖尿病管理模式不变，每季度由公共卫生医师或护士进行1次随访（上门和电话均可），随访内容包括最近1次血糖值（空腹+餐后2 h）、自觉症状、并发症情况以及用药情况。精细化管理组：由签约的家庭医生担任疾病管理者，按照糖尿病精细化管理方案，管理前后均对患者进行1次糖尿病知识调查，为患者建立糖尿病精细化管理卡，每次门诊时针对个人不同情况开展糖尿病健康教育，指导饮食与运动，及时记录病情变化和血压、血糖及并发症情况。管理期为1年。

1.4 观察指标 比较两组患者管理前后身体测量指标、生活行为改变、糖尿病相关知识评分以及空腹血糖、餐后2 h血糖。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件对所得数据进行分析， 计量资料的比较采用t检验，用（均数±标准差）表示。计数资料的比较采用χ2检验，以百分比（%）表示。用P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者管理前后体重、腰围和生活行为方式的变化

传统管理组管理前后体重、腰围、吸烟、饮酒和运动情况差异均无统计学意义（P>0.05）;精细化管理组管理前后仅患者的体重变化无统计学意义（P>0.05），精细化管理组患者管理后腰围较管理前明显减小，吸烟人数和饮酒人数明显减少，运动人数较管理前明显增多，与传统管理组相比，差异均有统计学意义（P<0.05）。具体见表1。

2.2 两组患者管理前后血糖水平、糖尿病相关知识评分的比较

管理后，传统管理组和精细化管理组空腹血糖水平均较管理前明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）;精细化管理组管理后餐后2 h血糖水平明显低于管理前，差异有统计学意义（P<0.05）。传统管理组和精细化管理组患者管理后糖尿病相关知识评分均明显高于管理前，且精细化管理组，差异均有统计学意义（P<0.05）;精细化管理组管理后空腹血糖、餐后2 h血糖均较传统管理组管理后明显降低，糖尿病相关知识评分明显升高（P<0.05），具体见表2。

3 讨论

我国18岁以上城市人口的糖尿病患病率为4.5%，农村为1.8%。基于我国糖尿病患者数量不断增加的现实，各社区卫生服务中心承担了对社区糖尿病患者进行管理的主要责任，但存在着防治分开、随访等同于数据采集、管理人员对疾病认知度不够等弊端，未能进行真正有效管理。

以家庭医生为主导的糖尿病社区管理模式改变了以往以公卫医生或护士為主要管理者的工作形式。本研究结果发现，两组糖尿病患者对糖尿病有一定的认知水平，说明社区在传统糖尿病管理模式下糖尿病健康教育取得一定的效果。这与纪云芳等[3]社区糖尿病患者知信行调查结果一致。通过调查也发现，糖尿病患者在体重和腰围控制、饮食和运动习惯以及就诊方面存在较多问题，部分患者存在着超重肥胖、不良生活方式等危险因素，也没有按时就诊，用药紊乱随意，血糖控制不佳。

为期1年的管理发现，精细化管理组由家庭医生针对患者存在的不同问题制定管理计划和干预措施，主要包括开展有针对性的健康教育，制定和指导执行饮食运动计划，培养患者良好的生活行为和自我管理技能，定期监测血糖、规范患者就诊和用药行为等。结果显示，传统管理组管理前后体重、腰围、吸烟、饮酒和运动情况差异均无统计学意义（P>0.05）;精细化管理组管理前后仅患者的体重变化无统计学意义（P>0.05），精细化管理组患者管理后腰围较管理前减小，吸烟人数和饮酒人数明显减少，运动人数较管理前明显增多，与传统管理组相比，差异均有统计学意义（P<0.05）。管理1年后，精细化管理组空腹血糖、餐后2h血糖较管理前明显下降，且明显优于传统管理组。与传统管理组相比，精细化管理组患者运动人数增加，糖尿病相关知识得分高，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示以家庭医生为主导的糖尿病精细化管理模式在对社区糖尿病患者管理中应用效果显著，其能将疾病照护和管理落实到家庭医生，充分发挥了全科医学连续、优质、便捷的优势。家庭医生对签约糖尿病患者的基本情况、家庭情况和疾病过程比较了解，并通过预约门诊的方式与患者保持一定频率的有效接触，因此，管理更直接、更高效[4]。家庭医生运用全科临床思维方法对糖尿病患者进行综合性干预，其效果较单纯药物治疗更加显著。糖尿病患者对与其签约的家庭医生充分信任，因此，依从性好，对疾病管理的参与度和配合度也会大幅提升。

4 结论

综上所述，以家庭医生为主导的糖尿病精细化管理模式比较适合当前社区糖尿病管理工作需求，值得进一步在临床中应用和推广。

参考文献：

[1] 鹿茸，曾伟，魏咏兰.成都市糖尿病患者社区管理现状[J].现代临床医学，2013，39（5）：363-365.

[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[M].北京：北京大學医学出版社，2014：1-4.

[3] 纪云芳，高淑娜，卢慧敏. 上海市卢湾区社区管理糖尿病患者知信行调查[J].中国初级卫生保健，2011，25（5）：87-89.

[4] 范丽敏，张波，吴晓飞，倪玲玲.以家庭医生为主导的糖尿病精细化管理和传统管理模式的效果分析.中国慢性病预防与控制.2016，（12 ）：953-955.

（广东省广州市番禺区市桥街卫生服务中心 广东 广州 511400）