我国农村老年人健康管理现状及发展方向

摘要：老年人健康管理工作的组织开展水平，是深刻影响我国老年人口群体综合性生存质量的代表性因素，针对农村老年人健康现状特点进行分析，发现通过加强家庭成员对老年人的健康管理重视的提高、加强对老年人的健康管理的认识、加强对老年人的健康指导和健康状况的分析，可以使农村老年人提高生活质量，减少各种常见病和多高发病的困扰，减少因此给老年人带来的经济负担。该文围绕老年人健康管理现状及发展方向，展开了简要的分析论述。

关键词：老年人;健康管理;基本现状;发展方向

世界卫生组织将年龄超过65岁以上的人定义为老年人。我国通常界定60岁以上的公民为老年人。在我国城镇民众群体的平均寿命和持续工作时间的不断延长背景下，我国老年人健康管理工作的年龄下限，正在逐步被调整为65岁。从20世纪末期的1999年时间节点开始，我国已经逐步进入了老龄化社会的历史发展阶段，并且在60周岁以上老年人口群体中的基础性临床慢性疾病患病率，以及死亡率不斷上升问题，逐步引起了我国临床医务工作人员，以及基础性人口学相关研究学者群体的密切深入关注。在这一实践历史背景之下，扎实做好农村老年人的健康管理工作，其不仅可以提高农村老年人的生活质量，同时也因此会减轻患者的经济负担。由于对农村老年人健康管理的认识不足、道路交通不便和经济收入低等诸多原因，我国一些农村老年人就诊率和治疗效果并不理想。鉴于此，该文围绕老年人健康管理现状及发展方向问题展开简要阐释。

1 健康管理基础理论概述

1.1 社区老年人健康管理的界定

所谓社区老年人健康管理就是针对社区内部所有年龄在65岁之上的居民，在完全充分知情自愿条件下为其展开老年人管理工作，且其具体内容包含：①采集获取老年居民的基础性健康信息;②系统评估老年居民的健康状态;③定期针对老年居民展开健康指导。实施社区老年居民健康管理工作的主要目标，在于有效保障全体老年人都能够平等地享受国家基本公共卫生服务均等化，确保我国老年人的基础健康水平实现显著的改善和优化。

1.2 老年人健康管理的服务工作对象和服务工作范围

1.2.1老年人健康管理的服务工作对象 社区内部现有的全体常住老年居民。

1.2.2老年人健康管理工作的具体工作内容 以年度为单位为老年居民至少实施一次健康管理服务，其具体内容包含多个方面。

①基础性日常生活活动方式和健康状况评价。借由基础问诊和健康状态自主评价等方式，全面了解社区老年居民的基础健康状态、日常生活行为习惯、既往病史，以及生活自理能力。

②基础性体格指标检查。针对社区老年居民的基础性体格生理指标项目展开粗略性的测量和判断，实现对基础体格指标表现状态的全面清晰认识。

③辅助性生理指标项目检查。要针对社区内部现有老年居民的的血常规指标、尿常规指标、肝功能指标、肾功能指标、空腹血糖指标、以及血脂指标展开全面系统的检查分析。

1.2.3老年人健康状况评估

老年人健康管理重点在于借由对老年社区居民基础健康水平的综合性评价和动态监测，尽早发现社区老年居民群体中存在的，与常见种类慢性疾病、肿瘤疾病，以及损伤疾病相关的危险因素，尽早发现和诊断老年居民群体中出现的慢性疾病和肿瘤疾病，针对老年居民展开系统性的健康教育干预，改善提升社区老年居民的生存质量。因此，将参加管理的老年居民按以上目的具体划分为4种基本情形。

①存在能够引致常见种类慢性疾病以及损伤性疾病的危险因素（通常是能够借由适当手段加以干预的因素）：吸烟习惯、饮酒习惯、肥胖习惯、不合理性日常饮食习惯、不合理性日常生活习惯，以及视觉感知能力和身体运动能力缺陷等。

②最新发现的慢性疾病患者：泛指在某一次健康管理服务过程中最新诊断确诊的高血压，糖尿病等慢性疾病患者，该类患者通常需要经历进一步的诊断确诊。

③已经获取到明确确诊的慢性老年疾病患者：其中包含处于一切治疗处置状态的，经由明确临床诊断确诊的社区老年慢性疾病患者。

④在具体组织开展的基础健康状态评估过程中未发现明显异常的老年居民：泛指排除上述3种基本情况的其他社区居民。

1.2.4基础性健康教育指导

社区内部设置和正在运行状态之下的医疗卫生服务机构，通常不承担针对现有社区居民群体所患慢性疾病的诊断工作任务，主要承担社区基本医疗服务及慢性病管理、疾病预防性教育干预等基础性公共卫生服务项目。针对全部的目前已经加入到社区健康管理的老年居民，应当督导相关居民定期参与健康体检活动，发生身体不适下应当及时寻求医生的帮助，同时还要结合社区老年居民群体实际具备的基本情况，为其展开针对性的健康教育指导。

①针对已经临床确诊的原发性高血压患者，以及2型糖尿病患者组织开展系统性的社区性健康管理干预。针对具体情况进行健康教育及疾病危险因素干预。每3个月随访1次（每年提供至少4次面对面随访）。②对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。③以已经发生健康异常状态的老年患者群体，要督导建议其定期参与疾病复查，或者督导其及时前往上级医疗卫生服务机构接受转诊处置。④组织社区老年居民开展健康生活方式学习，并督导相关居民积极参与基础性的基本预防实践行为活动。⑤向实际参与社区性健康管理的老年期社区居民全面系统讲解参与社区健康管理活动的多元化实践价值。⑥鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康。⑦对生活自理能力明显下降的老年居民要帮助寻找原因，提出改善与辅助的建议与措施。⑧建议老年居民每年检查1次，预约下一次健康管理服务的时间。

2 我国基层农村老年人管理工作的未来发展趋势

基层医疗卫生机构对老年人个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询，并对健康危险因素进行干预。健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，对资源的利用尽可能充分，以期达到最大的健康效果。健康管理在经济发达的美国兴起，主要原因在于即使是美国这样的卫生资源较为富裕的国家，也难以承受疯狂增长的医疗费用。而健康管理改变重治疗、轻预防”的模式，更多地通过对居民的健康教育和控制疾病的危险因素，达到预防疾病发生及控制疾病发展，有效减少老年人的失能或推迟失能的出现。虽然从健康理念的发展来看，在人群中实施健康管理在社区卫生服务内容上有所涉及，如强调预防为主、防治结合的理念，但在实践中，远远没有达到健康管理应有的效果。目前我国老年社区健康管理从其服务理念、服务项目到服务管理与老龄化趋势所带来的健康管理要求，以及日益增长的老年社区健康管理服务需求间存在着较大的差距，在管理效果、服务水平、服务过程科学性、服务态度、费用分担、健康价值观及心理疏导等方面尚待完善，致使居民对老年人健康管理服务的利用率不高。

结合笔者所在单位的基本情况，以及实际面对的老年人健康管理对象的具体情况，应当为实际组织开展的基层农村老年人健康管理工作制定形成具备充分针对性，以及可操作性的管理控制制度，从而发现一些慢性疾病如“高血压和糖尿病”对老年人的影响，要遵照国家公共卫生服务规范的要求对这两类慢性病患者4次/年的定期随访。

而从整体性视角展开分析，想要在未来一段历史时期之内确保我国基层农村老年人健康管理工作能够顺利组织开展，并且获取到最佳预期效果，应当严格遵循如下所述的基础性管理控制规则。

①组织开展社区老年人健康管理服务活动的乡镇卫生院机构和社区卫生服务中心工作机构，应当具备在组织开展社区性老年健康管理过程中需要运用的基础性设备设施支持条件，以及人员性支持条件。

②切实强化与所在村（居）委会、派出所等相关部门机构之间的基础业务联系，加强宣传力度，全面系统宣传普及服务内容。

③每次健康检查服务环节结束后应当及时将检查过程中获取的相关信息记入对应的健康档案。传统的信息化管理容易使数据不全或出现错误，给医生造成误诊，让病人错失最好的治疗时期。农村卫生服务计算机网络可以和医院的医疗服务进行分工，基本医疗归社区，重大疑难杂症归医院负责。这就从根本上解决了医生误诊延诊的问题。在农村社区医院治疗时查出不在治疗范围之内的疾病时，可以转到医院进行治疗，当然，在医院查出是小病时或者需要康复治疗时，可转到农村社区医院。这样的互相转诊， 该网络把患者的健康资料储存起来，给医生提供长期有效的医疗数据，加强农村社区与医院之间的信息传输，达到资源共享的目的。

④积极引入运用中医药方法为社区老年人群体提供基础性养生保健服务支持、基础慢性疾病防治等健康指导服务支持，并将中医体质辨识记录到健康体检表中。

⑤建构形成基础性电子档案。每次健康体检之后将老年人的健康体检表、老年人生活自理能力评估表等相关内容及时地录入电子档案中;电子档案内容与纸质档案内容要保持一致。构建健康档案可以了解一個人一生的身体健康变化情况，它详细记载了居民从出生到死亡的过程和各项卫生的服务情况，所以建立健康档案是信息化建设的核心内容。它的实行体现了“以人为本”，实现健康档案与临床信息一体化，积极响应了2003年卫生部在《全国卫生信息发展摘要》中提出的要求。全科医师通过健康档案了解居民的身体状况及家庭资料，准确地判断病情，为病人排忧解难，提高医疗服务的综合质量。

从现阶段我国基层农村老年人健康管理工作的组织开展过程角度展开分析，只有切实做好老年人健康管理工作，才能够顺畅有序地获取到最佳的预期实践效果，促进我国基层农村老年人健康管理工作组织开展水平不断改善优化。

3 结语

针对老年人健康管理现状及发展方向问题，该文从健康管理基础理论概述，以及我国基层农村老年人管理工作的未来发展趋势两个方面展开简要的分析论述，旨为相关领域的研究人员提供借鉴。

参考文献：

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作者简介：曹佳，1983年10月5日出生，女，2008年本科毕业于承德医学院英语护理专业，籍贯：河北省石家庄市深泽县，现居北京。在职研究生专业是社会医学与卫生事业管理。工作单位：合商科技有限公司养老事业部。

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