1例门静脉系统血栓合并腹腔感染行TIPS术患者的护理

李雪倩 王倩 殷芹

摘要：总结1例门静脉系统血栓合并腹腔感染行TIPS术患者的护理经验。护理要点包括：术前腹腔感染的护理，TIPS术后管道护理、抗凝溶栓与止血的护理及并发症的预防，出院指导。经过26天的精心护理，患者病情稳定出院。

关键词：门静脉系统血栓;腹腔感染;经颈静脉穿刺肝内门体静脉分流;护理

门静脉血栓形成（portalveinthrombosis，PVT） 门静脉系统血栓指的是形成于门静脉主干及左右分支，脾静脉和肠系膜上、下静脉的血栓[1]。一旦发生，病情凶险，病死率极高，有效的护理对尽早发现疾病、早治疗、降低病死率有着重要意义。我科对1例PVT合并腹腔感染行Tips术进行专科护理，取得较好效果。现将护理体会报告如下。

1.临床资料

患者，女性，33岁，“因反复腹痛2年余，间断发热2月，腹痛加重10余日”以“门静脉血栓形成、腹腔感染”于07月19日收治入院。患者既往有脾切除手术史。入院后脉搏78次/分，呼吸24次/分，血压102/98mmHg，体温37.3℃;护理体检：贫血貌，皮肤及睑结膜苍白，左侧腹部有压痛、反跳痛，肠鸣音2-3次/min，移动性浊音阳性;实验室检查示白细胞计数42.6×10^9/L，血小板计数709×10^9/L，血红蛋白44g/L;D—二聚体46.48mg/L。入院后予胃肠减压、输血、扩容、抗感染、纠正水电解质、抗凝对症支持治疗。患者07月21日晚间突然解血便200ml，伴腹痛、恶心、呕吐，腹腔穿刺见血性液体抽出，考虑腹腔出血，与家属充分沟通后行急诊TIPS术。术后安返病房，术中测得门静脉压为67mmHg，术后带入肠系膜上静脉置管一根。术后测心率：140次/min，血压：90/50mmHg，实验室检查示白细胞计数26×10^9/L。腹腔引流管见暗血性液体引出，量约200ml。予禁食、胃肠减压、输血、扩容、抗感染治疗。术后引流量波动在200～700ml/天，间断解血便400-600ml/天。术后第3天大便转黄，腹腔引流血性引流液量减少至200ml/天以下;复查血白细胞计数18.7×10^9/L，血红蛋白97g/L，血小板计数270×10^9/L;D—二聚体25.78mg/L。遵医嘱予克赛抗凝治疗。术后第4天予TIPS造影示支架血流通畅，测门静脉压力为15.4mmHg。术后第15天予素食饮食，进食后无不适表现。术后第23天，患者病情好转出院。

2.护理

2.1术前护理

该患者入院时即诊断为腹腔感染，实验室检查示白细胞计数42.6×10^9/L，同时患者有腹部压痛、反跳痛。因此入院后需关注：①严密监测体温变化，根据体温变化采取降温措施，当体温≥38.5℃时遵医嘱给予药物降温;②患者肠蠕动减弱、腹胀明显，遵医嘱给予胃肠减压。置管期间妥善固定管道，保持有效负压，预防管道滑脱。③观察腹痛腹胀症状有无缓解，入院时患者有明显腹膜刺激征，B超显示门脉系统血栓。因此需a.倾听患者主诉，定时评估患者腹痛情况，当疼痛评分≥4分时遵医嘱予镇痛治疗。b.需监测腹围变化。④密切关注实验室指标，遵医嘱使用抗生素，并观察藥物疗效。

2.2术后护理

2.2.1管道护理

患者因便血且腹腔穿刺抽出血性液体，与家属充分沟通后，即行急诊TIPS术。术后带入右颈部肠系膜上静脉置管一根。术后需①透明敷料固定右颈部管道穿刺处，观察局部穿刺处，如有渗血渗液及时更换敷料，保持局部清洁干燥。②利用高举平抬法妥善固定管道，预防面部及耳廓压疮。③保持管道通畅。每天回抽肠系膜上静脉置管回血1-2ml观察有无凝血块后弃去，并予生理盐水10ml脉冲式正压封管。在置管期间未发生穿刺点感染及管道移位、滑脱、堵塞。患者术后门静脉压力下降至15.4mmHg，管道通畅，于术后第7天拔管。

2.2.2抗凝溶栓与止血的护理

患者B超显示门静脉系统血栓，术后应予溶栓治疗。由于该患者术后腹腔引流仍有暗血性液体并且便血，溶栓会加重出血风险，故不予局部溶栓。术后门脉血栓的抗凝溶栓治疗以及腹腔出血的止血治疗上的矛盾是本个案护理难点。TIPS术后给予抗凝治疗可预防支架血栓形成。[2]同时可减少门脉高压的发生，并降低血栓的进展速度。但抗凝治疗最大的风险就是出血，术后是否需要抗凝治疗，应根据患者实际情况权衡利弊，制定个性化的抗凝方案。[3]护理上重点关注：①出血情况观察：a.患者有无便血;b.留置腹腔引流管期间，密切观察引流液量、色、性质;c.患者有无腹胀腹痛进行性加重;d.严密监测生命体征的变化及实验室的检查结果。②抗凝治疗：有文献指出应用依诺肝素预防肝硬化PVT安全有效。[4]由于TIPS支架的建立加之该患者有血栓病史，若不予抗凝治疗，有加重支架堵塞导致门静脉压力升高，腹水形成的风险。患者术后第3天大便完全转黄、腹水量减少后遵医嘱选择相对安全的依诺肝素外周抗凝治疗。此时需制定注射计划，腹部轮流交替注射，密切观察患者皮肤黏膜、二便、穿刺点等有无出血倾向，关注实验室凝血指标，发现异常及时汇报医生。

2.2.3并发症的预防

TIPS术后分流相关并发症包括肝性脑病、心力衰竭及急性肝衰竭。而肝性脑病作为TIPS术后较常见的分流相关并发症，术后新发或加重的肝性脑病发病率为13%-36%。[5]术后需①饮食指导，指导患者进食软烂易消化的素食饮食;②教会患者识别肝性脑病前驱症状的方法，如意识改变、行为异常、昼睡夜醒、计算力障碍，如有异常及时汇报医生，遵医嘱给予药物降氨、白醋灌肠对症治疗;③保持大便通畅，指导患者多食软烂易消化的粗纤维食品，若仍无排便可给予口服杜密克或灌肠。由于护理措施的有效落实及患者的积极配合，在院期间患者未发生肝性脑病。

2.2.4出院后指导

TIPS虽然不能根治肝硬化导致的门静脉高压出血，但能够降低门脉高压，减少门脉高压相关并发症的发生，改善患者的生存质量。患者出院前后由我科慢病护士为患者制定个性化的随访方案。

（1）出院前准备 慢病护士指导患者及主要照顾者疾病相关的健康宣教及自我技能掌握。包括：①饮食指导：1个月之内进食素食;②家庭干预：包括肝性脑病的早期识别及居家白醋灌肠指导;③克赛皮下注射的方法指导。出院前对患者及照顾者进行知识宣教、操作演示及掌握情况进行评价。

（2）出院后随访 患者出院后有专门的慢病管理护士动态追踪患者居家护理的情况，通过电话、微信随访，询问患者及照顾者居家护理存在的问题，包括饮食、二便、克赛注射、有无腹痛、肝性脑病、腹水等情况的发生，帮助制订护理计划，促进患者更好的恢复。术后一个月、三个月、半年随访，均未发生肝性脑病及消化道出血。

3.小结

本个案通过对患者实施有效的专科护理及围手术期护理、个性化的随访方案，体现了个案管理的专科性及整体性。其中的要点护理及难点护理也为临床护理提供有效的借鉴。

参考文献：

[1]陈帅，杨长青.门静脉血栓病因及危险因素研究进展[J].实用肝脏病杂志，2019，22（06）：761-764.

[2]胡鳞方，王德甫，任海霞.临床药师参与1例肝硬化食管静脉曲张出血患者经颈静脉肝内门体静脉分流术后的抗凝治疗及分析[J].临床合理用药杂志，2018，11（32）：111-112.

[3]蒋明远，黄华，路明亮，林凡榆，张映媛.抗凝药物在经颈静脉肝内门体分流术后的应用[J].临床肝胆病杂志，2018，34（10）：2241-2244.

[4]刘彦君，李光明.肝硬化并发门静脉血栓防治研究进展[J].实用肝脏病杂志，2019，22（04）：605-608.

[5]曹家伟，丁鹏绪，段峰，高飞，李雷，李肖，罗剑钧，罗薛峰，孙军辉，熊斌，赵剑波，周坦洋.中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南（2019年版）[J].临床肝胆病杂志，2019，35（12）：2694-2699.