强直性脊柱炎运动康复训练策略的研究进展

孔翎宇 王向前 张雯

【摘 要】 强直性脊柱炎常伴有骨骼与软组织损伤，具有极高的致残性。运动康复又称为体疗，可结合强直性脊柱炎患者病情特点，通过针对性的训练干预有效缓解疾病引发的相关症状，改善患者的肢体功能。从疾病的长期控制角度来看，正确的运动康复训练策略是常规药物治疗的重要补充。通过阅读和整理近几年国内外有关运动康复训练策略作用于强直性脊柱炎的文献，综述最新运动康复技术理念在强直性脊柱炎患者肌肉功能、肢体活动度、心肺功能和姿势协调性等的训练策略，以期为临床工作者提供一定指导。

【关键词】 强直性脊柱炎;运动康复;训练策略;研究进展;综述

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，严重者可发生脊柱畸形和强直[1]。我国AS患病率约为0.3%，患者一般在20～30岁时出现背部疼痛与僵硬，并发症包含急性前葡萄膜炎、骨质疏松症和心血管疾病等[1-2]。当心脏严重受累且疾病活动性增强导致抗风湿治疗禁忌症出现时，运动康复是延缓病情进展、预防残疾、提高患者生存质量的重要手段[3]。随着近年来运动解剖、生物力学等的研究深入，涌现出一些全新的训练技术与理念，如何将其合理运用于AS运动康复是目前的研究重点。辨明功能障碍特点对选择治疗方式、设置个体化训练处方有指导作用，本文将从功能康复的角度，结合AS患者功能障碍特点，综述运动康复干预策略和措施。

1 AS运动康复时机选择的探讨

AS患者会有腰背肌疼痛、腰部运动障碍、姿势改变、心肺功能障碍等症状，临床可分为发病期、急性期和缓解期[4]，通过诊断和合理的治疗，在排除伴有严重心肺功能、骨质疏松等并发症和年老体弱者后，待病情稳定时进行早期康复有助于改善症状，减少残疾的发生率，达到增强患者肌肉力量、改善肢体活动度、提高心肺功能的目的。运动康复包含肌肉功能训练、关节活动度练习等多项干预措施，可减轻患者疼痛、促进功能障碍恢复以及改善生活质量。康复治疗以康复评定为基础，因而康复评定应贯穿于AS患者的每个时期，以便了解患者的康复进展，康复治疗过程中也应注意因人而异、循序渐进等原则。

2 AS运动康复的训练策略分析

2.1 肌肉功能训练 全身炎性反应导致的局部微循环障碍会造成肌纤维慢性损伤，对四肢和躯干肌肉力量、肌肉耐力造成不同程度的负面影响。其中维持人体静态平衡与肢体运动时近端稳定的核心肌群受累最为显著，易发生肌内脂肪含量增加与脂肪变性，使AS患者的躯干控制能力与肢体运动协调性出现不同程度的下降[5]。因此，AS患者的躯干肌训练应列为干预的首要目标。传统治疗常使用沙袋、训练带等器具通过抗阻收缩的形式实现肌肉强化目标[6]，患者多在稳定状态下接受此类训练，缺乏对抗干扰时所獲得的肢体控制感，实际治疗效果存在局限性。

不稳定训练需要准确的反应策略、充分的肌肉调节和高度的姿势控制[7]，患者在此基础上完成相应动作可有效增强运动中枢对肢体的控制能力。悬吊训练创造的不稳定平面通过“弱链”激活效应对萎缩、收缩率下降的深层肌肉施加刺激，增强患者的肌肉控制能力与腰背核心稳定性。李非等[8]对治疗组患者增设悬吊训练，动作含悬吊状态下的桥式运动、侧桥运动与平板支撑，结果患者腰背疼痛得到有效缓解，Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI评分）显著降低。不稳定平面亦可用于强化AS患者四肢肌肉功能，预防疾病后期引发的肢体酸痛乏力。DE SOUZA等[9]令患者在Bobath球创造的不稳定平面上完成四肢肌群训练，训练含8种不同的姿势，用于强化不同部位，如半仰卧位下的肱二头肌抗阻收缩等，16周治疗结束后，患者四肢肌群的募集率增加，Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI评分）降低。

2.2 肢体活动度训练 AS患者肢体活动度受限源于两大方面，一方面是骨关节融合，部分患者因胸部僵硬、胸腔灵活度下降等关节融合性改变，导致躯干前屈、后伸、旋转等运动功能明显下降[10];另一方面是软组织力学特性改变，韧带附着点处与肌腱的慢性炎症使周围软组织弹性下降[11]，后期引发关节囊挛缩。持续稳定的牵拉可降低肌肉与周围组织僵硬程度，改善关节挛缩情况并提高灵活性，而肢体在完成某类运动时依靠多块肌肉、多关节的协调配合，因此，牵拉范围与肢体活动度的增加幅度呈正相关。连续动态拉伸技术可同时放松多个部位，患者在长期应用后指尖触地距离与胸腔扩张幅度得到显著改善[12]。但这种牵拉方式缺乏一定的指向性，应对严重萎缩或活动受限的部位进行针对性干预。

身体姿势再学习（GPR）将人体划分为多条“肌链”，肌链是肢体完成目标动作时共同参与或相互影响的一群肌肉，负责维持身体姿势与正常活动，功能异常的肌链即“短链”会对整体活动产生负面影响。以GPR为指导方案的牵拉训练强调同时拉伸多条肌链，并辅以短链的针对性治疗，DURMU?等[13]遵循GPR理念对患者进行为期12周的牵拉，结果表明，基于GPR设定的牵拉训练对患者肢体灵活性有明显改善。此外连续动态拉伸技术的部分训练动作较为复杂，患者需花费较长时间掌握，相较而言GRP理念更易被患者接受。COKSEVIM等[14]研究表明，患者在无监督状态下依照GPR方案进行单次30 min，每周5次的牵拉，3个月后可以明显缓解肌肉僵硬程度，治疗效果得到有效维持。因此，基于GPR理念下的牵拉训练对AS患者更具指导意义，值得进一步应用。

肌肉能量技术（MET）是近年来新兴的肌骨治疗方式之一，MET技术兼具肌肉功能训练的强化作用与牵拉训练的松解效应，可用于增强肌肉兴奋性与组织延展性，在AS康复治疗的实际应用中有特殊效果。有研究证实，将MET的四类技术即交互抑制（RI）、收缩-放松（CR）、收缩-放松拮抗肌收缩（CRAC）以及同心性肌肉能量力量技术（C-MET）对AS患者进行阶段性联合运用后，患者肌力与脊柱各节段活动性均有大幅度提高：第1阶段运用RI配合CR缓解肌肉紧张程度、增加活动范围;第2阶段CR联合CRAC，对抗阻力、强化目标肌肉、增强肌力;第3阶段单独应用C-MET，对肌肉力量进行分层强化[15]。但目前国内外使用MET治疗AS患者的报道相对较少，该技术在AS康复治疗的应用有待进一步研究。

2.3 心肺功能训练 椎体小关节融合、后凸增加等引发的驼背畸形会限制胸廓扩张与膈肌下沉幅度，导致心脏充盈异常、肺通气量与肺换气量下降，约22.2%的AS患者存在限制性呼吸功能障碍，心肺运动试验持续时间明显缩短且最大工作负荷、代谢当量较正常人低下[16]。有氧运动具备改善AS患者心肺功能与运动功能的双重作用，患者可通过健走、慢跑和游泳等方式达成治疗目标，也可以将这一过程与肌骨训练充分结合。CALIK等[17]在有氧训练基础上添加脊柱柔韧性训练、伸展训练、肌肉强化训练和膈肌呼吸训练等，单次训练持续约30 min，每周3 d，连续12周。结果显示，患者BASDAI评分下降且最大摄氧量提高。此外，脊柱后凸会诱发膈肌矢状面旋转与活动限制，针对性呼吸训练可强化膈肌力量、调整膈肌激活率，对增加气体更新速率有重要帮助[18]。训练负荷应以AS患者持续最大吸气压力的80%为基础，时间持续30 min，患者在接受呼吸肌激活训练后用力肺活量、最大摄氧量与胸廓活动度有明显改善[19]。同时训练中应保证肺部的充分扩张，维持气体摄入量。CALIK等[20]令患者采用深度吸气与正常吐气的混合呼吸模式，8周后患者的用力肺活量改善且呼吸肌收缩能力得到强化，最大吸气压力和最大呼气压力显著提高。由此可见，有氧运动与呼吸训练各有优势，两者联合应用能最大程度提高患者运动耐量。KARAPOLAT等[21]要求患者首先完成呼吸肌的激活训练，包括腹肌收缩呼气、呼吸时胸腹运动节律调整，每次30 min，每日1次，持续6 d，随后进行单次30 min的有氧训练（步行或游泳），每周3次，6周后患者的心肺功能得到更为明显的提高。

2.4 姿势协调性训练 脊柱僵硬与后凸会对动静态平衡同时产生影响，患者无法维持向前、下位移的躯干重心，只能通过调整下肢运动来维持身体平衡[22]。患者会在步态承重反应期和摆动前期出现骨盆倾斜角度增大、腰椎代偿增加与腰椎-髋关节运动节律上升[10，23]。另外，关节囊、肌腱等结构含传递脊柱姿势与运动信息的神经末梢，炎性反应造成结构与神经末梢损伤，使其在运动时传导错误信号造成患者本体感觉异常[24]。因此，运动控制训练需重点强化躯干稳定性，提高患者控制能力，神经肌肉训练（NMT）要求患者在控制肢体稳定性的同时达成目标动作，是一种利用肢体位置变化产生的感觉信息协调周围肌群发力的训练方法，可提高运动中枢对微小活动的控制能力，加速患者本体感觉重建。LEE等[25]利用NMT对患者腹部和髋部肌群进行针对性强化，包含坐位臀部外展、半程卷起和半程卷落等动作，8周后患者躯体的摆动幅度与速度明显下降。DE SOUZA等[9]基于NMT理论要求患者在柔软的平面上完成肢体训练动作，所有动作均强调背阔肌、腹部、椎旁肌、臀肌、股四頭肌和腘绳肌的同时收缩，身体不脱离支持面，治疗后AS患者核心肌群募集率与运动稳定性提高。

当缺少其他感觉代偿时，身体控制障碍表现得尤为明显，VERGARA等[26]证实AS患者在接受120 s站立测试时压力测量中心的波动范围明显大于健康人，闭目测试中这一现象更为明显。最新研究显示，患者前庭诱发肌源性电位应答率健康人为93.3%，而AS患者仅为74.2%，提示AS患者前庭功能受损[27];从另一层面反映AS患者运动控制障碍与中枢神经功能下降密切相关，应给予特定干预。有学者认为，在缺少视觉信息支持的情况下令AS患者执行目标动作有利于中枢整合感觉信息，增加姿势调整与身体运动时的安全性[28]，因此，闭目状态下的相关训练有积极意义。GUNAY等[6]要求患者闭目完成单腿直立试验，并结合摆动范围对患者运动的跌倒风险进行评估干预，上述研究结果表明，接受闭目训练的患者在运动控制能力方面有一定程度的提高，但闭目训练并未作为独立干预因素出现，因此，具体治疗效果仍待进一步研究。

3 小结与展望

综上所述，训练技术与理念的不断推陈出新为AS患者运动康复的开展提供了更多行之有效的选择方案。运动康复是AS患者功能恢复长期治疗的最佳选择，多数研究对训练的具体内容与治疗效果进行了详细的描述，由传统单一的训练方式逐渐向动作标准化、训练方式多样化、训练强度量化的康复目标过渡。另外现阶段相关研究总结的AS患者功能障碍特点可帮助治疗人员有针对性地筛选运动方式，结合患者病情和个体差异从运动强度、运动时间、运动频率等方面设置运动处方，从而使患者对自身功能状态有更加准确的了解，进一步提高治疗的有效性。如何将上述运动康复方式进行合理搭配、达成标准化治疗方案，仍需进行更多的临床案例评估，具体动作仍待进一步明确。随着科技的进步和各种运动康复措施的不断完善，相信在不久的将来能够为AS患者提供更多合理的康复治疗方案，使其能够恢复功能。

参考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中国风湿病学杂志，2010，14（8）：557-559.

[2] WANG CR，WENG CT，LEE CT，et al.Rare occurrence of inflammatory bowel disease in a cohort of Han Chinese ankylosing spondylitis patients：a single institute study[J].Sci Rep，2017，7（1）：13165.

[3] 陈锐，张华东，吴长怡，等.基于“治未病”理论探析强脊通督操在脊柱关节炎防治中的运用[J].风湿病与关节炎，2020，9（11）：52-54.

[4] 李勃，梁肇星，金浪，等.分期论治强直性脊柱炎临床观察[J].河南中医，2016，36（10）：1792-1794.

[5] ACAR Y，IL?IN N，G?RPINAR B，et al.Core stability and balance in patients with ankylosing spondylitis[J].Rheumatol Int，2019，39（8）：1389-1396.

[6] GUNAY SM，KESER I，BICER ZT.The effects of balance and postural stability exercises on spa based rehabilitation programme in patients with ankylosing spondylitis[J].J Back Musculoskelet Rehabil，2018，31（2）：337-346.

[7] GRANACHER U，SCHELLBACH J，KLEIN K，et al.Effects of core strength training using stable versus unstable surfaces on physical fitness in adolescents：a randomized controlled trial[J].BMC Sports Sci Med Rehabil，2014，6（1）：40.

[8] 李非，李麗，陈加新，等.悬吊运动疗法辅助治疗脊柱关节炎性腰背痛的临床观察[J].风湿病与关节炎，2017，6（7）：34-37.

[9] DE SOUZA MC，JENNINGS F，MORIMOTO H，et al.Swiss ball exercises improve muscle strength and walking performance in ankylosing spondylitis：a randomized controlled trial[J].Rev Bras Reumatol Engl Ed，2017，57（1）：45-55.

[10] KUO FC，CHIANG KL，KAO YS.Structural damage and motion rhythm of the spine and hip during trunk lateral bending in ankylosing spondylitis patients with mild to moderate radiographic signs[J].Clin Biomech （Bristol，Avon），2019，63（1）：112-118.

[11] WHITE A，ABBOTT H，MASI AT，et al.Biomechanical properties of low back myofascial tissue in younger adult ankylosing spondylitis patients and matched healthy control subjects[J].Clin Biomech （Bristol，Avon），2018，57（1）：67-73.

[12] RODR?GUEZ-L?PEZ ES，GARNACHO-GARNACHO VE，GUODEMAR-P?REZ J，et al.One year of pilates training for ankylosing spondylitis：a pilot study[J].J Altern Complement Med，2019，25（10）：1054-1061.

[13] DURMU? D，ALAYLI G，UZUN O，et al.Effects of two exercise interventions on pulmonary functions in the patients with ankylosing spondylitis[J].Joint Bone Spine，2009，76（2）：150-155.

[14] COKSEVIM NH，DURMUS D，KURU O.Effects of global postural reeducation exercise and anti-TNF treatments on disease activity，function，fatigue，mobility，sleep quality and depression in patients with active Ankylosing spondylitis：a prospective follow-up study[J].J Back Musculoskelet Rehabil，2018，31（6）：1005-1012.

[15] 欧阳辉，沈龙彬，何雪常，等.肌肉能量技术治疗强直性脊柱炎活动期功能障碍疗效观察[J].康复学报，2016，26（6）：5-9.

[16] T?RK A?，ARSLAN S，KARAVELIO?LU Y，et al.Pulmonary function，aerobic capacity and related variables in patients with ankylosing spondylitis[J].Arch Rheumatol，2019，34（3）：317-325.

[17] CALIK BB，KURTCA MP，KABUL EG，et al.Investigation of the effectiveness of aerobic exercise training in individuals with ankylosing spondylitis：Randomized controlled study[J].Mod Rheumatol，2020，31（2）：442-450.

[18] LIU C，WU B，GUO YU，et al.Correlation between diaphragmatic sagittal rotation and pulmonary dysfunction in patients with ankylosing spondylitis accompanied by kyphosis[J].J Int Med Res，2019，47（5）：1877-1883.

[19] DR?GOI RG，AMARICAI E，DR?GOI M，et al.Inspiratory muscle training improves aerobic capacity and pulmonary function in patients with ankylosing spondylitis：a randomized controlled study[J].Clin Rehabil，2016，30（4）：340-346.

[20] CALIK BB，KABUL EG，TASKIN H，et al.The efficiency of inspiratory muscle training in patients with ankylosing spondylitis[J].Rheumatol Int，2018，38（9）：1713-1720.

[21] KARAPOLAT H，EYIGOR S，ZOGHI M，et al.Are swimming or aerobic exercise better than conventional exercise in ankylosing spondylitis patients？A randomized controlled study[J].Eur J Phys Rehabil Med，2009，45（4）：449-457.

[22] PERVANE-VURAL S，MANSIZ-KAPLAN B，NACIR B，et al.The effects of head posture on nerve conduction studies in patients with ankylosing spondylitis[J].Acta Neurol Belg，2019，120（3）：669-676.

[23] MANGONE M，SCETTRI P，PAOLONI M，et al.Pelvis-shoulder coordination during level walking in patients with ankylosing spondylitis[J].Gait Posture，2011，34（1）：1-5.

[24] GRAZIO S，GRUBI?I? F，BRNI? V.Rehabilitation of patients with spondyloarthritis：a narrative review[J].Med Glas（Zenica），2019，16（2）：144-156.

[25] LEE CW，HYUN J，KIM SG.Influence of pilates mat and apparatus exercises on pain and balance of businesswomen with chronic low back pain[J].J Phys Ther Sci，2014，26（4）：475-477.

[26] VERGARA ME，O'SHEA FD，INMAN RD，et al.Postural control is altered in patients with ankylosing spondylitis[J].Clin Biomech（Bristol，Avon），2012，27（4）：334-340.

[27] ?ZG?R A，BEYAZAL MS，TERZI S，et al.Vestibular evoked myogenic potentials in patients with ankylosing spondylitis[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2016，273（10）：2953-2957.

[28] DE NUNZIO AM，IERVOLINO S，ZINCARELLI C，et al.Ankylosing spondylitis and posture control：the role of visual input[J].Biomed Res Int，2015（1）：948674.

收稿日期：2021-04-10;修回日期：2021-05-15