不同剂量口服补液盐Ⅲ治疗儿童神经介导性晕厥疗效及对血清电解质的影响

王丹，陈智，肖云彬，向金星，王勋，曾闵，宋青青，曾云红

(湖南省儿童医院，湖南长沙 410007)

晕厥是由于大脑整体灌注不足而引起的短暂意识丧失，伴有肌张力丧失和无法保持活跃的姿势。其特点是发生迅速、持续时间短暂、有自限性，并且能够完全恢复意识[1]。血管迷走性晕厥(vasovagal syncope，VVS)和体位性心动过速综合征(postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS)是儿童晕厥常见的类型，发病高峰期在儿童及青少年；反复发生晕厥可致残、影响生活质量、增加患儿精神压力及家庭经济负担[2]。临床上最主要的治疗方式是自主神经功能锻炼及增加水和盐或口服补液盐的摄入，提高血钠浓度、改变血清电解质及增加血容量，反射性引起交感活性下降，减少患儿晕厥发生情况[3]，而目前关于摄入口服补液盐(oral rehydration salts，ORS)不同剂量疗效比较相关研究很少。故本研究通过收集晕厥患者不同治疗方式进行回顾性分析，比较不同治疗方式的治疗效果及血清电解质变化情况。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2019年3月在我院确诊并接受治疗的神经介导性晕厥(neurally mediated syncope，NMS)患儿115例，纳入病例均已完善头颅MRI或CT、脑电图、心电图、动态心电图、心脏彩超、血生化等检查。115例患儿中包含VVS 72例和PTOS 43例，PTOS及VVS诊断参考文献[4]。年龄(10.8±2.9)岁，男42例，女73例。排除标准：在我院确诊为PTOS及VVS，治疗过程中未配合健康教育及站立训练的儿童；除外心源性晕厥、神经源性晕厥、代谢性疾病。本研究获得医院医学伦理委员会批准和家长书面知情同意。

1.2 分组及研究资料收集

根据治疗过程中ORS不同剂量分为ORS 500 mL/d组92例及ORS不限量组23例。其中ORS 500 mL/d组为5.25 g ORS Ⅲ，加入250 mL水中，每天2次；ORS不限量组为5.25 g ORS Ⅲ，加入250 mL水中，按需口服代替饮用水。本研究所用ORS均为ORS Ⅲ(西安安健药业有限公司，批准文号H20090205，每袋5.25 g)。

收集入组患儿临床资料：(1)年龄、性别，初诊时血清钠、钾、氯、磷、钙离子水平，直立倾斜试验(head-up tilt test，HUTT)检查结果。(2)随访治疗情况及转归情况，并收集复诊时钠、钾、氯、磷、钙离子水平及HUTT复查结果。

1.3 随访

门诊或者电话随访患儿初次确诊后治疗情况，是否配合健康教育、站立训练及口服ORS剂量及时间，是否按时复查HUTT及电解质，是否再次发生就诊前类似情况。终点事件：患儿接受治疗后出现晕厥或者晕厥先兆。好转结果判断根据下列条件之一：(1)HUTT复查结果由阳性转为阴性；(2)复查HUTT诱发晕厥时间较初诊时延长；(3)治疗后未再发生晕厥或者晕厥先兆。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

92例ORS 500 mL/d组中包含VVS 49例和PTOS 43例，男34例，女58例，年龄(9.8±2.8)岁；23例ORS不限量组均为VVS，男8例，女15例，年龄(11.2±2.1)岁，两组患儿年龄比较差异无统计学意义。ORS不限量组 3例表现为明显乏力，3例表现为明显头晕，17例表现为反复晕厥(晕厥频次≥4次)。

2.2 随访结果

ORS 500 mL/d组共30例复查HUTT，有12例HUTT结果转阴，转阴率40.0%；ORS不限量组共18例复查HUTT，有13例HUTT结果转阴，转阴率72.2%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。经随访ORS 500 mL/d组总有效率为66.3%，ORS不限量组总有效率90.9%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 晕厥转归情况

2.3 临床资料

ORS 500 mL/d组中49例VVS患儿治疗后有25例复查电解质，43例PTOS患儿治疗后有18例复查电解质，ORS不限量组20例复查电解质。ORS 500 mL/d组中复查电解质的25例VVS患儿与18例PTOS患儿治疗前电解质水平比较差异无统计学意义，治疗后电解质水平比较差异亦无统计学意义，遂将ORS 500 mL/d中复查电解质的25例VVS患儿与18例PTOS患儿合并后与ORS不限量组分别进行治疗前后比较。两组患儿治疗后血清电解质钠、氯及钙离子水平上升，钾及磷离子水平下降，其中ORS不限量组治疗前后钾离子、磷离子水平比较差异有统计学意义。而ORS 500 mL/d组治疗前后仅磷离子变化比较差异有统计学意义。见表2。

表2 电解质转归情况 mmol/L

3 讨论

晕厥为儿科常见急症之一，其发生率较高，20%～25%的男孩和40%～50%的女孩至少经历过1次晕厥[5]，儿童晕厥中自主神经介导性晕厥占70%～80%[6]，其中VVS和PTOS占95%[7]。晕厥反复发作可降低儿童生活质量，危害身心健康，甚至猝死，口服补液盐通过增加血容量和细胞外液，进而治疗迷走神经活性增强诱发的晕厥，已成为目前关于儿童晕厥治疗的专家共识[8]。故ORS已成为治疗儿童NMS的常用药[9]，但仍有部分患者包括症状严重患者治疗效果欠佳，是否可以通过增加ORS治疗剂量来增加治疗有效率，目前尚不十分清楚，且相关报道很少。

晕厥儿童女性多于男性，本研究中女73例，男42例，其中ORS不限量组纳入的均为VVS病人，平均年龄稍偏大，有频繁晕厥或者以明显乏力、头晕等症状患者为主，症状明显，严重困扰患儿学习及生活。ORS不限量组有效率为90.9%，ORS 500 mL/d组有效率为66.3%，ORS不限量组治疗效果佳，症状改善明显，但样本量少，可能与病人频发等严重病例较少及医师担心ORS不限量口服导致并发症有关。不同剂量ORS组治疗后血清电解质钾及磷离子下降，钠离子、氯离子及钙离子上升，其中ORS不限量组治疗前后钾离子及磷离子变化差异有统计学意义，而ORS 500 mL/d组治疗后仅磷离子变化差异有统计学意义，且ORS不限量组23例患儿均无高血压、电解质紊乱等并发症出现。由于本研究病例数较少，关于ORS剂量、治疗时间及效果，仍需大样本进一步研究。

晕厥发病高峰期为儿童及青少年期，女性多于男性[10]。张文华等[11]研究发现，ORS Ⅲ 500 mL/d总有效率达79.59%；刘晓燕等[12]观察到口服ORS Ⅰ配合健康教育，临床客观有效率达62.96%，均与本回顾性研究结果相似，仍有至少20.00%的病人治疗效果欠佳。但目前尚缺乏口服补液盐不限量有效率研究。VVS患儿24 h尿量较正常儿童减少，尿电解质检测显示尿钠、钾含量增高[13]，间接提示该类患儿血清中血钠水平降低，与本研究中钠离子变化规律相似。既往研究报道，钾离子可以改善血管内皮功能，从而改善心血管功能[14]，并有研究推测ORS中钾离子参与了VVS的治疗[15]，故提高ORS剂量，可明显改善患儿症状，因此不限量ORS治疗效果佳可能与钾离子有一定关系。本研究中两组患儿磷离子变化明显，可能与入选组基础磷离子水平低有一定关系，也可能磷离子与钾离子协同，甚至与钠离子、钙离子等一起在治疗中发挥了作用[16]，具体机制尚不明确。ORS Ⅲ渗透压与人体接近，且口感好，电解质易吸收，安全性好，故对于年龄较大儿童，在耐受情况下，配合物理训练的同时，建议ORS不限量饮用，同时需保证疗程足够。

综上所述，对于青春期NMS患儿，有频繁晕厥，或者有乏力、头晕症状，配合健康教育及站立训练的同时，建议ORS不限量，同时保证疗程足够，可以明显改善其临床症状及血清钾离子及磷离子水平，对该类患儿治疗效果显著。由于不限量ORS组例数太少，是否有不良反应及治疗效果仍需大样本、多中心、前瞻性研究。