脂代谢相关指标与高脂血症性急性胰腺炎病情严重程度的相关性分析

王仕飞，张 隽

(杭州市临安区中医院 1.急诊内科; 2.神经内科，浙江 杭州 311300)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由于胰腺自身受到胰蛋白酶消化造成胰腺组织受损，出现充血、水肿、坏死等病理变化的自身消化类型病变。作为高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP)的主要诱发因素，甘油三酯(triglyceride，TG)水平与HLAP预后的相关性尚无明确定论[1]。研究[2]发现，载脂蛋白E基因型与HLAP患者TG水平相关。载脂蛋白等脂质代谢指标与HLAP病情严重程度的相关性研究较少。本文分析探讨TG及载脂蛋白与HLAP病情严重程度的相关性，现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取 选取2016年1月—2019年6月杭州市临安区中医院收治的HLAP患者40例。HLAP患者纳入标准：①均符合2019年中华医学会消化病学分会颁布的《中国急性胰腺炎诊治指南》[3]中对AP的诊断标准；②血清甘油三酯水平>11.3 mmol/L或虽然TG水平为5.65～11.3 mmol/L但血清呈乳糜状且已经排除胆源性等其他原因引起的AP。排除标准：①近期感染；②有血液系统疾病史；③合并心、脑、肾等重要脏器基础疾病；④经ERCP、B超、CT、MRI等诊断为慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)或CP急性发作；⑤临床资料不完整。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 治疗 所有HLAP患者入院后均按照我国AP诊疗指南[3]进行禁食、胃肠减压、抑酸抑酶、抗感染、液体复苏、营养支持、止痛等对症支持治疗，并对存在胰腺局部继发感染形成胰瘘、肠梗阻、胆道梗阻等手术适应证的患者进行手术治疗。

1.3 分组标准 采用改良的CT严重程度评分(modified computed tomography severity index，MCTSI)对HLAP患者进行评分[4]。由两位经验丰富的影像科医生共同评价，评分不统一时通过联合读片获取一致意见。MCTSI评分标准参考《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[5]中MCTSI标准：(1)胰腺炎症，正常计0分；胰腺和(或)胰周炎性改变计2分；单发或多个积液区或胰周脂肪坏死计4分。(2)胰腺坏死，无坏死计0分；坏死范围≤30%计2分；坏死范围>30%计4分；(3)胰腺并发症，包括胸腔积液、腹水、血管或胃肠道受累计2分。MCTSI总评分0～2分归入MCTSI 2分组；MCTSI总评分>2分～4分归入MCTSI 4分组；MCTSI总评分>4分归入MCTSI>4分组。

1.4 一般资料 MCTSI 2分组共21例，男16例，女5例，平均年龄(45.19±5.67)岁；MCTSI 4分组共12例，男9例，女3例，平均年龄(42.91±4.19)岁；MCTSI>4分组共7例，男5例，女2例，平均年龄(46.30±5.07)岁。3组HLAP患者性别及年龄差异无统计学意义(P>0.05)。根据美国内分泌学会血脂分级标准[6]，HLAP患者中TG≥22.4 mmol/L(极重度高脂血症)8例。

1.5 观测指标 患者入院次日清晨采集空腹血5 mL，采用贝克曼AU5800全自动生化分析仪检测甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白A1(ApoA1)、载脂蛋白B(ApoB)、载脂蛋白E(ApoE)、脂蛋白α [Lipoprotein α，Lp(α)]。收集患者多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)发生情况及住院时间等临床信息。

1.6 统计学方法 采用SPSS17.0软件，计量资料两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同MCTSI评分组血脂相关指标比较 不同MCTSI评分组HLAP患者间TG、ApoA1水平差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同MCTSI组HLAP患者脂代谢相关生化指标对比

2.2 TG、ApoA1水平与MCTSI评分相关性分析 Spearman相关性分析结果显示，TG与HLAP患者MCTSI评分呈正相关(r=0.35，P=0.029)，ApoA1与MCTSI评分无显著相关性(r=-0.20，P=0.220)。

2.3 不同TG水平组病情严重程度比较 极重度与非极重度高脂血症患者的MODS发生率、住院时间及MCTSI等级情况，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同TG水平组病情严重程度比较

3 讨论

HLAP与胆源性AP及酒精性AP共同构成AP三大病因。我国近年AP病因Meta分析[7]结果显示，2010—2015年，胆源性AP、酒精性AP、HLAP发生率均呈升高趋势，且HLAP已超过酒精性AP，位居第二位，高脂血症是AP复发的独立危险因素。高甘油三酯血症引起HLAP的机制主要有：①胰腺周围过多的TG被胰脂肪酶消化生成过多脂肪酸，对胰腺腺泡细胞和毛细血管造成直接损伤，导致胰腺局部缺血，引起酸中毒；脂肪酸在缺血和酸性环境中毒性增强、胰酶蛋白被激活，又进一步导致胰腺腺泡细胞自身消化[8]；②高脂血症患者血液黏稠度显著提高，乳糜血清可引起胰腺微循环障碍，高TG通过抑制Ⅶ因子、纤溶酶原等凝血因子活性以及激活血小板释放血栓素损伤血管内皮细胞，引起高凝状态并加重胰腺微循环障碍[9]；③高脂饮食提高了细胞膜系统中脂肪酸含量，改变细胞内信号转导通路，使细胞内钙浓度升高，钙离子超载，上调酶原激活及细胞凋亡中的作用，引起胰腺滤泡损伤等。评价AP患者病情严重程度的常用办法有：Ranson评分、CT严重程度评分(computed tomography severity index，CTSI)评分以及MCTSI评分等，其中基于AP患者CT表现的MCTSI评分具有良好的信度和效度。

载脂蛋白是一类重要的结构与功能蛋白，在代谢性疾病及心血管疾病中被广泛研究[10-11]，其中ApoA1是HDL-C的主要组成蛋白[12]。当机体发生炎症反应及损伤时，ApoA1作为急性时相蛋白快速大量增多，是组织炎症及损伤的重要标志物。ApoA1可作为结构蛋白调节胆固醇的转运，通过促进胆固醇的逆向转运、激活胆固醇酯化酶而阻碍动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)进程，发挥抗AS作用，是AS的保护因素之一[9]。急慢性炎症中，ApoA1通过诱导Apo的翻译后修饰在多个环节中发挥作用，其水平受IL-6等多种炎症因子的调节，具有抵抗炎症因子瀑布的作用。全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)等炎症反应中ApoA1水平的下降一定程度上反映炎症反应失控。刘子君等[13]研究发现，ApoA1水平在轻症及重症AP患者间存在显著差异。盖吉钦等[14]对97例HLAP患者研究发现，其ApoA1水平与MCTSI评分呈负相关。本研究结果表明，ApoA1在不同MCTSI分组中存在差异，MCTSI>4分的HLAP患者APO-A1水平明显低于MCTSI≤4分患者，与既往研究结果一致。

文献报道CRP及IL-6等炎症指标与HLAP病情严重程度有关[15]，但TG与HLAP病情严重程度的关系尚无一致定论。郑丹等[16]研究发现TG与HLAP患者MCTSI评分无关，但是重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的独立危险因素。赵志伶等[17]研究表明，TG与HLAP患者病情严重程度呈正相关。王萍等[18]研究表明，TG水平与HLAP患者预后不良相关。而马江辰等[19]研究发现，TG在不同病情严重程度的HLAP患者间无显著差异。本研究结果显示，不同MCTSI评分组HLAP患者TG水平存在显著差异，TG水平与MCTSI评分呈正相关。Yadav等[15]研究表明，TG水平与AP病情严重程度显著相关，控制TG水平低于5.65 mmol/L可抑制HLAP病程的进展，提示降脂是治疗HLAP重要措施，TG为HLAP治疗的重要靶点。极重度高脂血症组患者(TG≥22.4 mmol/L)MODS发生率、住院时间及MCTSI等级与非极重度高脂血症组(TG<22.4 mmol/L)比较差异均有统计学意义，故在HLAP患者治疗中TG水平应被密切关注。

综上所述，HLAP患者TG水平与MCTSI 评分呈正相关，TG水平是反映HLAP患者病情严重程度的重要指标。