实时超声剪切波成像技术联合血清学指标、APRI指数评估慢性乙型肝炎纤维化程度的价值

韦玉亚 朱婷 唐文静 方静

实时超声剪切波成像技术(SWE)属新型影像学检查方法，文献报道SWE诊断肝纤维化分期的价值受肝脏炎症、患者年龄等多因素影响，使其诊断效果出现差异性[1]。血清透明质酸(HA)属大分子葡萄胺多糖，天冬氨酸转氨酶/血小板比值指数(APRI)则是由美国学者提出的用于预测肝纤维化的指标，有关HA、APRI指数与肝纤维化的关系已有报道[2]。本研究探讨SWE、HA及APRI指数及联合评估慢性乙肝肝纤维化的应用效果。

资料与方法

一、临床资料

纳入2018年6月至2020年6月华中科技大学协和深圳医院116例慢性乙肝患者。纳入标准：①诊断参照《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》标准[3]；②患者均接受肝穿刺活检，且病例资料完整；③年龄≥18岁。排除标准：①合并有甲肝、药物性肝病者；②有严重心肺基础疾病者；③妊娠哺乳期患者或有恶性肿瘤者。

二、SWE检查方法

患者平卧位，使用凸阵探头于右侧腋前线与腋中线第7～9肋间行二维超声扫描，频率2～6 MHz，完成后用SWE模式，在肝右叶包膜下2～5cm处放置弹性取样框，患者屏气，开启Q-box功能，设定检测区域直径2～3 cm，由系统自动计算弹性模量值，连续检测5次，取平均值。

三、检测方法

在确诊后3d内取空腹肘静脉血，离心后送检，采用放射免疫法检测血清HA。检测天冬氨酸氨基转移酶(AST)和血小板计数(PLT)，记录APRI。APRI=(AST/AST正常值上限)×100/PLT(×109/L)。

四、肝纤维化分级和诊断

参照指南标准[4]，根据肝穿刺活检结果将116例患者分为S0、S1、S2、S3及S4期。串联诊断标准：弹性模量值≥10.8 kPa，血清HA≥387.5 μg/L，APRI≥0.71，3项均满足时即诊断为肝纤维化分期≥S2期，3项中有一项不满足时记为肝纤维化

五、统计学方法

结 果

一、SWE和血清检测结果

SWE检查结果见图1。不同肝纤维化分级患者弹性模量值、血清HA及APRI两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同肝纤维化分期患者的SWE和血清学检测结果

血清HA：S0～S1与S2比较，t=9.452，P<0.001；S0～S1与S3比较，t=10.892，P<0.001；S0～S1与S4比较，t=15.109，P<0.001；S2与S3比较，t=2.229，P=0.030；S2与S4比较，t=6.077，P<0.001；S3与S4比较，t=3.371，P=0.002。

APRI：S0～S1与S2比较，t=5.372，P<0.001；S0～S1与S3比较，t=6.880，P<0.001；S0～S1与S4比较，t=10.346，P<0.001；S2与S3比较，t=2.055，P=0.045；S2与S4比较，t=5.197，P<0.001；S3与S4比较，t=2.669，P=0.012。

图1 SWE检查结果 A为S0期，无纤维化；B为S1期，汇管区可见肝纤维化扩大；C为S2期，可见纤维间隔形成；D为S3期，可见肝小叶结构紊乱；E为S4期，早期肝硬化形成。

二、单项指标判断肝纤维化的价值分析

以弹性模量值、血清HA及APRI为检验变量，以肝纤维化分期是否≥S2为状态变量，ROC分析显示弹性模量值、血清HA及APRI对判断肝纤维化≥S2分期均具有一定应用价值(P<0.05)。见表2。

三、肝纤维化分期影响因素分析

不同性别、年龄患者肝纤维化分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不同弹性模量值、血清HA及APRI水平患者肝纤维化分期比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。多元逐步回归显示，弹性模量值、血清HA及APRI与肝纤维化相关(P<0.05，见表4)。

表2 预测肝纤维化≥S2期的ROC分析结果

表3 肝纤维化分期影响因素的单因素分析结果

表4 多元逐步回归分析结果

四、联合检测判断肝纤维化分期的价值

弹性模量值+HA+APRI三项联合串联诊断，具有较高特异度，三项并联诊断具有较高敏感度(P<0.05，见表5)。弹性模量值+HA+APRI串联诊断肝纤维化≥S2期的特异度为90.5%，高于其他联合诊断方案，弹性模量值+HA+APRI三者并联诊断肝纤维化≥S2期的敏感度为92.5%，高于其他联合诊断方案。

讨 论

SWE基于声辐射力脉冲成像技术改进而来，不仅可获得弹性图像，还可定量检测病变区域弹性模量值，这是无创诊断肝纤维化的重要方法。Abrams等[5]认为SWE取样面积大，并克服了肥胖对检测的不利影响。本研究也发现不同肝纤维化分期患者间弹性模量值差异显著。但弹性模量值判断肝纤维化分期的敏感度较低，这可能是因弹性模量值还受肝炎活动度、中心静脉压升高等其他因素影响[6，7]。

血清HA由肝内间质细胞合成，肝纤维化发生后，肝细胞受损坏死，血中HA降解减少，使血清HA持续升高[8，9]。因而，血清HA水平对评估肝纤维化活动性具有较高敏感度。同时也有学者指出血清HA与γ球蛋白关系密切[10]。慢性乙肝患者肝细胞功能持续恶化，导致AST升高，PLT降低。APRI结合AST与PLT，较单一指标更能反映肝纤维化程度。Drees等[11]也发现APRI对诊断慢性丙肝显著肝纤维化准确性高。

肝纤维化是因肝内弥散性细胞外基质过度沉积而引起病理改变，目前认为超过S2期的肝纤维化即为不可逆性改变阶段。临床也普遍认为，肝纤维化≥S2期患者无论是否存在肝功能指标异常，抗病毒治疗都必不可少[12，13]。此外，本研究结果显示，串联诊断特异度高，而并联诊断方案敏感度高。其中弹性模量值+HA+APRI串联诊断时，特异度达90.5%，提示当弹性模量值≥10.8 kPa、血清HA≥387.5μg/L、APRI≥0.71时，几乎可排除肝纤维化

综上，SWE联合血清HA、APRI与乙肝纤维化程度相关，弹性模量值、HA及APRI联合诊断有助于评估肝纤维化程度。

表5 弹性模量值、HA及APRI诊断肝纤维化的价值(%)