血液透析患者中心静脉长期留置导管的感染影响因素及护理对策研究※

连家红,刘赐贤,林 佳

(广东省汕头市中医医院,广东 汕头515031)

血液透析患者多处于肾病终末期,自身排除体内毒素的能力有限,故需采取肾病替代疗法治疗,以达到维持生命的目的[1]。随着血液透析时间的逐渐延长,感染等中心静脉长期留置导管的并发症发生风险也随之增加。而感染可能增加血液透析患者病情恶化的风险,不利于预后[2]。因此,了解感染原因并采取针对性护理方案,是降低感染风险、提高患者舒适度的有效途径。本研究选取血液透析且中心静脉长期留置导管感染及未感染患者各20例,分析感染影响因素,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年2月至2019年12月在汕头市中医医院行血液透析且中心静脉长期留置导管感染患者20例,设为观察组,另选取未感染患者20例,设为对照组。本研究通过汕头市中医医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 接受血液透析治疗,且中心静脉长期留置导管；年龄≥18岁,病程＞1年,规律透析时间≥3个月；意识清楚,无精神系统疾病,能够通过语言、文字与他人正常交流；能独立行走,双下肢肌力≥3级；临床资料完整；知情同意,自愿参与,且签署知情同意书。

1.3 排除标准 严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、血液系统疾病、神经系统疾病患者；认知障碍患者；严重并发症、骨关节性疾病患者；准备接受肾移植或行腹膜透析患者；急诊血液透析治疗患者。

2 研究方法

2.1 资料收集 采取面对面交流、个人深度访谈等方式收集患者的临床资料。与患者交流前,所有研究人员均参加培训课,通过考核,并保证与患者交流的过程中无任何引导及暗示性语言。在与患者交流后,当未出现任何新内容时,可停止当次沟通；每次与患者交流时间控制在20～30 min。研究人员通过反复聆听谈话录音、阅读笔记及资料表等方式,收集患者的资料,如年龄、性别、体质量、静脉置管部位、透析时间,血红蛋白、血浆白蛋白例数及含量等。为保证资料的准确性,分析资料后将资料返回给患者再次确认。

2.2 护理方法 护理人员在严格遵守无菌操作的原则下实施护理操作,在全面消毒管口的情况下选择脉冲式封管或正压封管,便于冲洗导管内残余血液,降低导管堵塞风险,或配合使用低剂量肝素以避免发生导管内血栓。长期留置导管尽量选择锁骨下静脉,并严格把控拔管指征。若发生导管相关性血流感染(CRBIS),如为肠球菌感染时,建议采用抗生素封管治疗,并予以血液培养及随访观察；如为革兰氏阴性菌感染时,可予以全身及局部抗生素封管治疗；若仍有严重败血症或菌血症,则建议尽早拔除导管；若口部位或隧道感染,则可使用抗生素封管治疗1～2周,抗生素封管液1～2 d更换1次；若患者合并糖尿病、免疫功能未被药物抑制、感染导管被拔除、血管内未植入假体或无心内膜炎时,可采取短期抗生素治疗；若为慢性肾衰竭患者,则需根据其身体条件尽早建立动静脉内瘘。将深静脉血液透析导管相关的使用及维护情况记录在册,并放置在固定位置,为指导导管护理、约束规范护理行为提供帮助。若出现导管意外滑落或非计划脱出,则需在彻底消毒后再次插入。加强巡视,保证置管部位处于干燥清洁状态,每隔2 d更换清洁敷料1次。

3 研究结果

3.1 观察指标 记录并比较两组患者性别、体质量指数(＜24 kg/m2,≥24 kg/m2)、年龄(＜30岁,30～50岁,＞50岁)、原发病(慢性肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病)、贫血率、血红蛋白水平(＜100 g/L,≥100 g/L)、血浆白蛋白水平(＜30 g/L,≥30 g/L)、三酰甘油水平、低蛋白血症率、合并糖尿病率、导管留置时间(＜6个月,6～12个月,＞12个月)、置管部位(股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉)、透析时间(＜3年、≥3年)。

3.2 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料用例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果 观察组年龄大于对照组,贫血率、低蛋白血症率、合并糖尿病率均高于对照组,血红蛋白水平、血浆白蛋白水平均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组性别、年龄、体质量指数、原发病、三酰甘油、导管留置时间、置管部位、透析时间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组血液透析中心静脉长期留置导管患者临床资料比较

4 讨论

血液透析是终末期肾病患者常用的治疗方法,在血液透析过程中,中心静脉导管留置是建立血液通路应用率较高的方案[3]。导管留置后感染是常见的并发症之一,不仅会增加患者的痛苦,还可能增加其死亡风险[4]。因此,了解导管留置后感染的影响因素,采取积极有效的对症处理方案,是降低感染等并发症发生风险、抑制炎症、提升血液透析患者生活质量的有效途径[5-6]。本研究结果显示,观察组年龄、贫血率、血红蛋白水平、血浆白蛋白水平、低蛋白血症率、合并糖尿病率与对照组比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。研究表明,年龄、置管时间、糖尿病、循环系统疾病、急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分及长期免疫治疗是影响中心静脉置管感染的影响因素,建议在临床中遇到上述患者需引起足够的重视,并尽快制定相应的治疗及护理对策[7]。其中,年龄＞50岁的患者,免疫系统功能及脏器功能呈下降趋势,营养状况较差,血管条件逐渐发生变化,如脆性提高,更容易破损,造成感染。而贫血、血红蛋白水平低也提示其存在免疫功能下降的情况,无法抵抗导管相关性感染。合并糖尿病患者的高糖状态可导致活性氧增加、T细胞吞噬功能及化学趋化作用衰退,补体随之减少,这使得机体免疫功能下降。此外,若患者对长时间留置导管相关医学知识了解不足,导致其无法对导管进行正确合理的维护及管理,也会增加CRBSI发生风险。

笔者认为,可从以下几点开展相应的护理工作,从而降低CRBSI发生风险。①护理人员协助办理相关手续,全面评估患者的心理状况、病情程度及导管留置情况,并以此为基础建立电子档案,便于后续开展健康教育。②护理人员积极参与相关培训课程,提升自身专业素养。③护理人员主动向患者介绍成功治疗案例,使其树立治疗信心；做好与患者、家属的沟通,提升其对血液透析、留置导管等相关医学知识的了解程度,消除其顾虑,并耐心回答患者及家属提出的问题,提升治疗及护理依从性；若患者情绪烦躁,或出现抑郁等负面情绪,护理人员需耐心安抚患者,以缓解其不良情绪；告知患者积极治疗并发症,如遵医嘱按时按量用药治疗糖尿病,或服用提升血红蛋白水平的药物,以改善贫血状况。④建立科室内管理制度,规范护理操作,积极落实无菌操作相关规章制度,降低交叉感染风险,并积极预防导管血栓等异常情况发生,严格包裹导管及管夹；安排专人负责管理制度及无菌操作的落实情况,加强对置管环境的管理,如使用高级无菌屏障、穿戴无菌手术衣及帽子等。⑤制订适合血液透析长期留置导管患者的运动方案,如骑智能运动车、打羽毛球、散步等,并规定运动时间与运动强度,指导患者掌握自测心率的方法；在条件允许的情况下,对运动中的患者开展心电监护,一方面检测其生命体征,另一方面收集资料,以便及时调整运动处方,嘱患者在运动过程中,若发现任何异常,立即停止运动,并及时与医护人员联络。⑥制订应急预案,并落实岗位责任制；护理人员一旦发现异常情况,立即与医生联络,开展相应的救治工作。⑦待患者出院后,护理人员采取电话、微信等多种手段开展随访,出院后第1个月每个星期随访1次,每次20 min,出院后第2个月每2周随访1次,每次20 min,出院后第3个月起,每个月随访1次,每次20 min。常规随访程序：了解患者当前透析及血管情况,开展健康教育,嘱患者定期复查,并对其开展家庭护理指导。

综上所述,年龄、血红蛋白水平、血浆白蛋白水平、糖尿病可能是血液透析患者中心静脉长期留置导管感染的重要影响因素,采取相应的护理措施,以降低感染风险,具有重要的临床价值。