以案例为基础的教学模式与讲授式教学模式在医学影像诊断学毕业后教育中的效果对比

唐 静 纪 琳 余建群

（四川大学华西医院放射科，四川 成都 610041）

医学影像诊断学毕业后教育在提高影像医师临床诊断水平、丰富专业知识、构建系统临床思维等方面占据着举足轻重的地位。随着医学影像技术的飞速发展、检查设备的日新月异和影像诊断知识的几何式增长，如何提高医学影像诊断学毕业后教育教学水平以适应时代需要，是摆在每一位医学影像教育者面前的难题。

以案例为基础的教学模式（case-based learning, CBL）是以通过对典型或者疑难病例的解析与处理让学生学习案例中隐含的理论知识和实践技巧的教学方法，目的在于培养和提高学生解决实际问题的能力。目前CBL教学模式已被广泛用于医学教育过程中，在加深学生对理论知识的理解、培养学生的临床思维方面，取得了良好的效果[1-4]。而讲授式教学模式（lecture-based learning, LBL）是医学影像学传统的主要教学模式，以讲授知识的条理化、系统化为优点，但也被诟病有“灌输式”教学之嫌,并且也具有与临床实际脱节的缺点[5,6]。本研究拟对以CBL为主的教学方法和以LBL为主的教学方法在医学影像诊断毕业后教育中应用的教学效果、受青睐程度进行比较，旨在探索适合医学影像诊断学毕业后教育的教学方法，提高医学影像诊断毕业后教育质量。

一、材料与方法

1.研究对象

以2019年9月至2020年2月期间在四川大学华西医院放射科进修学习的进修医师以及定科培训的规范化培训住院医师、正在进行住院医师培训的“双轨制”专业学位硕士研究生为研究对象。对于未能全程参与培训、未进行培训后考核的医师予以排除。所谓“双轨制”专业学位硕士研究生，即该部分专业学位的硕士研究生，同时在按照住院医生规范化培训标准进行临床培训。

2.研究方法

本研究按纳入对象的不同学员身份（进修医师、住院医师或“双轨制”研究生）、年龄段（＜30岁或≥30岁）、距离取得最后学历的时间（＜5年或≥5年）进行分类，以比较不同学员在我科毕业后教育中的现行教学方式中取得的成绩及反馈。

3.教学实施

所有参与培训的医师在完成入科教育后，均按我科分组轮转的模式进行培训学习，具体分组为：神经肌骨组、腹部组、胸部组，每2月轮转一次。各学员到各个亚专业诊断组后，除参加各亚专业组诊断报告书写外，还统一参加每周一次的以讲授为主的系统理论学习、每天一次的以典型及疑难病例为主的读片会。理论学习由各亚专业教授以器官、系统或疾病为中心讲授影像学理论知识，读片会则由各亚专业诊断组轮流提供典型或疑难病例进行分级读片、案例解析。

4.结果评价

所有学员完成轮转培训后，由科室统一组织考核。考核采取理论考试形式与问卷调查相结合。理论考试以客观题形式进行，涵盖医学影像诊断的基本理论、典型病例分析等，采取百分制。问卷调查主要为对学习期间相关教学方式的反馈，结果分为2类，第一类为认为系统理论讲授优于案例学习；第二类则认为案例学习优于系统理论讲授。

5.统计方法

统计采用SPSS 18.0进行。数值变量资料以均数±标准差表示，对于满足正态分布的数值变量采取单因素方差分析，不满足正态分布的数值变量资料采取秩和检验，对于分类资料采用χ2检验。方差分析两两比较时采用LSD法，秩和检验及χ2检验两两比较采用Bonferroni法[7]。检验水准α=0.05。

二、结果

1.基线资料

2019年9月至2020年2月期间，共有61名进修医师及33名规范化培训住院医师、36名“双轨制”专业学位硕士研究生，其中9名进修医师、6名住院医师、3名“双轨制”研究生未全程参与学习或考核而排除。因此，本研究共纳入进修医师52名，住院医师27名、“双轨制”研究生33名。进修医师、住院医师与“双轨制”研究生之间在年龄、性别构成、已取得的最后学历及距离取得最后学历的时间方面均存在有明显差别（P<0.05，表1），进一步两两比较显示进修医师年长于“双轨制”研究生（P<0.001）与住院医师（P<0.001），“双轨制”研究生与住院医师年龄同样存在有差异（P=0.016）；“双轨制”研究生的性别构成与进修医师（P=0.003）、住院医师间均存在差异（P=0.012），而进修医师与住院医师间无显著差异（P=0.885）；在已取得的最后学历方面，进修医师、“双轨制”研究生与住院医师间两两比较均无显著差异（P>0.017）；进修医师距离取得最后学历的时间长于“双轨制”研究生（P<0.001）与住院医师（P<0.001），而“双轨制”研究生与住院医师间无显著差异（P=0.932）。

2.三种身份学员之间考核成绩比较

进修医师、住院医师与“双轨制”研究生的考核结果分别为82.04±9.39，84.52±9.18，87.61±6.74，三组间具有显著差异（F=4.207，P=0.017；表1）；进一步两两比较显示进修医师得分显著低于“双轨制”研究生（P=0.005），而住院医师与进修医师、“双轨制”研究生间均无显著差异（P>0.05）。进修医师、住院医师与“双轨制”研究生在对不同教学方式选择上具有显著差异（χ2=50.039，P<0.001），两两比较显示进修医师认为案例教学优于系统理论讲授的比例高于住院医师（P<0.001）及“双轨制”研究生（P<0.001），而“双轨制”研究生与住院医师均认为系统理论讲授优于案例教学（P=0.299）。

表1 三种身份学员的考核成绩及基线资料比较

距取得最后学历的时间(年)<5年 8 33 24 χ2=73.2560.000≥5年 44 0 3性别构成 男 24 5 12 χ2=9.303 0.010女 28 28 15已取得的最后学历本科 44 33 23 χ2=6.618 0.032硕士 8 0 4教学方式选择讲授为主 7 28 20 χ2=50.0390.000案例为主 45 5 7

3.按年龄段分组的考核结果比较

进修医师、“双轨制”研究生及住院医师在年龄构成上具有差异（χ2=70.058，P<0.001），两两比较显示进修医师年龄大于30的比例明显高于“双轨制”研究生及住院医师（P<0.001），而“双轨制”研究生与住院医师间则无明显差别（P=0.226）。虽然年龄小于30岁的医师考核得分为（85.52±8.61）高于年龄超过30岁医师的考核得分（82.94±9.06），但差异尚无统计学意义（F=2.374，P=0.126）。同时，年龄小于30岁的医师比年龄超过30岁（含30岁）的医师更加青睐于系统理论讲授教学，差异具有统计学意义（χ2=26.146，P<0.001；见表2）。

表2 按年龄段分组的考核结果比较

4.按距离取得最后学历时间分类的考核成绩比较

进修医师、“双轨制”研究生及住院医师在距离取得最后学历的时间上具有差异（χ2=73.256，P<0.001），即进修医师距离取得最后学历的时间要长于“双轨制”研究生及住院医师（P<0.001），而“双轨制”研究生与住院医师间则无明显差别（P=0.085）。此外，距离取得最后学历<5年的医师考核得分为（85.46±8.76）高于距离取得最后学历超过5年（含5年）的医师考核得分（82.64±8.89），但两者间差异尚不具备统计学意义（F=2.799，P=0.097）。距离取得最后学历<5年的医师比距离取得最后学历超过5年（含5年）的医师更加青睐于系统理论讲授教学（χ2=37.931，P<0.001；见表3）。

表3 按距取得最后学历时间分类的考核成绩比较

三、讨论

1. 医学影像教学面临的挑战

随着医学影像技术的飞速发展，成像设备的日新月异，影像诊断知识的更新与增长，给医学影像诊断教学带来了严峻挑战。长期以来，医学影像诊断教学主要面对的是以本科为主体的学历教育学生，在教学方式上均是以讲授为主的系统理论教学。在这种模式下，学生能够系统地掌握医学影像诊断学的基本原理及各器官系统疾病的典型表现，为临床工作奠定坚实的理论基础，这种模式也为我国医学影像诊断学的发展培养了大量的人才[8,9]。但是，在毕业后教育快速发展的今天，医学影像诊断学也面临着前所未有的变化。在教学主体上，除了本科生以外，还面临着规范化培训住院医师与“双轨制”研究生为主的毕业后群体以及寻求学习提高的以进修医师为主的继续教育群体的不断扩大。在教学方式上，以讲授为主的方式也被指责与临床缺乏联系、难以激发学生的学习兴趣，不断受到以基于案例学习等教学方式的挑战[10]。在新形势下，如何根据不同层次学生的特点、发掘各种教学方式的优点，因材施教，帮助学生系统的掌握基础理论知识、培养学生的临床思维，做到教学相长，仍然是我们要不断探索的难题。

2.不同层次学生的特点与需求

本研究中，不同层次的学生即使通过相同教学方式，最终获得的结果也具有明显差异。进修医师与“双轨制”研究生、规范化培训住院医师间在年龄、性别构成、已取得的最后学历及距离取得最后学历的时间方面均存在有明显差别，是典型的不同学习主体。培训结束考试显示，“双轨制”研究生及住院医师成绩要优于进修医师。而在教学方式的选择上，进修医师更趋向于选择以案例为主的教学方式，并且年龄越大、距离取得最后学历时间越长越趋向于选择以案例为主的教学方式，相反研究生及住院医师更趋向于选择以讲授为主的系统理论教学方式。究其原因，可能为进修医师在通过一定时间的临床实践后，对于一些影像诊断的基本理论已有较好的掌握，而迫切希望通过典型的、罕见的病例来升华基础理论，进一步提高诊断水平；而研究生与住院医师，由于参加临床工作时间不长，需要在不同亚专业组间轮转学习，更趋向于尽快掌握相关专业的基础理论框架。因此，在教学方式的选择上，需要考虑不同学生的特点与需求，确实做到因材施教。

3.医学影像诊断教学的新要求

医学影像诊断学是一门内涵丰富的学科，涉及到临床各个学科，既拥有完整的理论体系，又包含了各种非体系的典型征象，这就决定了我们不能仅以一种教学方式来完成该学科的教学。在教学方式选择上，对于各种疾病形成特殊影像表现的机制等可考虑采取系统理论讲授，帮助学生形成完整的理论框架，达到对相同机制引起的类似影像表现能够触类旁通；而对于特定疾病有诊断价值的特殊表现等，可考虑通过直观的案例吸引学生，让学生“终身难忘”[11]。同时，对于部分新颖的知识点，还可以通过以案例为基础、以问题为导向，发动学生积极讨论，使学生“知其然”也“知其所以然”， 培养科学的临床思维，提高医学生分析和解决问题的能力[12]。

总之，在医学影像诊断学毕业后教育中，由于不同学员具有不同的需求与特点，在教学中应结合不同学员的需求，将各种教学方式灵活结合，让学员参与到教学中来，以最大限度提高教学质量。