老年骨折患者术前疼痛敏感度与氢吗啡酮用药剂量的相关性分析

河南省南阳市骨科医院（473000）贾森 李冰 魏海河

骨折手术是常见的外科手术，导致骨折的因素比较多，患者多表现为肿胀、疼痛和活动不便等，当前多应用手术治疗，不仅骨折端能够有效愈合，而且能够改善患者的生活质量。而对于老年群体来说，因为患者自身身体功能出现衰退，再加上慢性疾病、骨质疏松等现象，所以锁骨骨折的发生率比较高[1]。由于老年患者常伴有高血压、冠心病和糖尿病等慢性疾病情况，所以对麻醉药物和麻醉的要求比较高。而且老年人的生理特点比较特殊，脑功能生理性退化，包括脑重量、脑容积及神经元体积数减少，所有一系列改变加之麻醉手术的刺激易导致脑代谢及脑血管疾病的发生，在手术过程中应激反应更加强烈，延缓患者的术后康复情况，为患者及其家属带来了巨大负担，因此对于老年骨折患者需要术后应用更好的镇痛方法来进行术后镇痛，从而缓解患者的疼痛感，减轻心率、血压和去甲肾上腺素出现的剧烈变化[2-3]。由于人类的敏感度存在个体差异，所谓“痛阈”是指引起疼痛的最低刺激量，那么疼痛敏感度的变化可能会与镇痛效果情况存在一定关系[4]。本文选取我院2019年6月-2020年8月共收治的64例老年骨折患者作为研究对象，探讨老年骨折患者术前疼痛敏感度与氢吗啡酮用药剂量的相关性，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年6月-2020年8月共收治的64例老年骨折患者作为研究对象，将患者随机分为观察组与对照组，每组32例。纳入标准：所有患者均签署知情同意书；患者年龄≥60岁；所有患者通过检查均出现不同程度骨折现象；符合手术治疗指征；术前血红蛋白（Hb）男性＜120g/L、女性＜110g/L，（贫血分度：90g/L-正常下限属轻度，60-90g/L为中度，30-60g/L为重度；＜30g/L为极重度本研究排除）[5]；无精神类疾病患者。排除标准：对本研究所用药物过敏者；长期酗酒者；严重脑代谢疾病、脑血管疾病和痴呆病史者；严重听力、视力障碍者；严重肾、肝、肺、心脏功能障碍者；急性失血性贫血者。两组患者具体资料对比无显著差异（P＞0.05），具有可比性，如表1所示。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 方法 患者进入手术室后常规监测基本生命体征，包括心电、无创血压和指脉氧饱和度，开放静脉通路，连接有创动脉传感器套件和Flotrac监测传感器，监测有创动脉血压和相关容量负荷指标。所有患者麻醉前30分钟肌肉注射0.1g鲁米那钠和0.5mg阿托品，待患者入室后为患者开放静脉通道，准备就绪后开始麻醉。所有患者静脉注射瑞芬太尼（1μg/kg，丙泊酚4mg/kg，注射速度为40mg/min）。待患者呼吸平稳、入睡且睫毛反射消失之后，进行手术。给予患者丙泊酚静脉泵注维持麻醉效果，并且进行1-2mg的维库溴铵注射来维持患者的肌肉松弛。对照组患者手术结束前15分钟给予氢吗啡酮10μg/kg，观察组患者在手术结束前15分钟给予氢吗啡酮25μg/kg。并在两组患者术后镇痛泵中分别加入3mg和5mg氢吗啡酮，镇痛时间为48h，待患者苏醒后开启。

1.3 观察指标 对两组患者分别在手术前、手术后6h和手术后12h应用通EP601C型痛阈测定仪，在患者内侧三阴交或小腿部位，避开患处，应用酒精棉球擦净后取5×10cm镀银镍片作为无关电极，并在下方处垫上含有氯化钾饱和溶液的纱布，将其裹扎在待测小腿内侧，并在有效电极孔内注射氯化钾导电液，防止在三阴交部位。随后将仪器打开之后进行测试，当患者感受微痛的时候，显示的电流强度就是痛阈，随后将刺激逐渐增强，待患者表示受不了的时候，所显示的电流强度为耐痛阈[6]。

记录两组患者手术前、手术后6h和术后12h的VAS评分，AS评分采用视觉模拟量表(VAS)评价疼痛程度：使用0-10共11个数字表示患者的疼痛程度，其中0代表无痛，10代表最痛，指导患者从11个数字中选取1个数字，以表示自身的疼痛程度[7]。

记录两组患者手术前、手术中和手术后6h的甲肾上腺素（NA）、血压（MAP）和心率（HR）水平。

1.4 统计学方法 本研究用SPSS23.0进行数据分析，计数资料以例数/百分比（n/%）表示，进行χ2检验；计量资料以符合正态分布则用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间疼痛敏感度对比分析 两组患者手术前耐痛阈和痛阈对比无显著差异（P＞0.05），两组患者手术后6h和手术后12h的耐痛阈和痛阈明显高于手术前，且观察组高于对照组（P＜0.05），如表2所示。

表2 两组患者不同时间疼痛敏感度对比分析（±s）

表2 两组患者不同时间疼痛敏感度对比分析（±s）

痛阈（mA）手术前 手术后6h 手术后12h 手术前 手术后6h 手术后12h观察组 32 3.92±0.93 7.42±2.42 5.44±1.02 1.74±0.45 5.21±1.34 3.42±1.23对照组 32 3.85±1.02 5.21±1.52 4.06±0.87 1.68±0.62 4.13±0.67 2.24±0.95 t-0.287 4.375 5.823 0.443 4.078 4.295 P-0.775 ＜0.001 ＜0.001 0.659 ＜0.001 ＜0.001组别 例数 耐痛阈（mA）

2.2 两组患者不同时间疼痛VAS评分对比分析 两组患者手术前VAS评分对比无明显差异（P＞0.05），术后6h VAS评分降低，术后12h VAS评分升高，且观察组患者在术后6h和术后12h的VAS评分明显低于对照组（P＜0.05），如表3所示。

表3 两组患者不同时间疼痛VAS评分对比分析（±s）

表3 两组患者不同时间疼痛VAS评分对比分析（±s）

VAS评分(分)手术前 术后6h 术后12h对照组 32 4.68±1.21 2.67±0.26 3.13±0.25观察组 32 4.37±1.02 2.31±0.34 2.95±0.14 t-1.108 4.758 3.554 P-0.272 ＜0.001 ＜0.001分组 例数

2.3 两组患者不同时间血浆去甲肾上腺素、血压和心率变化对比分析 两组患者手术前甲肾上腺素（NA）、血压（MAP）和心率（HR）对比无显著差异（P＞0.05），手术中NA、MAP和HR明显上升，但组间对比无显著差异（P＞0.05），到了手术后6h两组患者的NA、MAP和HR比手术中相比有所降低，且观察组低于对照组（P＜0.05），如表4所示。

表4 两组患者不同时间血浆去甲肾上腺素、血压和心率变化对比分析（±s）

表4 两组患者不同时间血浆去甲肾上腺素、血压和心率变化对比分析（±s）

分组 例数 NA（ng/L） MAP（mmHg） HR（次/min）手术前 手术中 手术6h后 手术前 手术中 手术6h后 手术前 手术中 手术6h后观察组 32 406.91±32.32 462.62±37.44 412.83±25.54 94.53±13.21 108.59±19.52 82.53±10.54 83.16±6.35 97.93±8.78 81.13±8.54对照组 32 408.92±33.36 466.63±38.68 443.82±21.52 91.58±12.15 110.62±19.78 91.53±12.54 81.19±6.26 96.84±6.67 87.93±8.54 t - 0.245 0.421 5.249 0.930 0.413 3.108 1.250 0.559 3.185 P - 0.807 0.675 ＜0.001 0.356 0.681 0.003 0.216 0.578 0.002

2.4 疼痛敏感度与氢吗啡酮用药剂量的相关性分析 Spearman相关分析结果显示：手术前耐痛阈、痛阈与氢吗啡酮用药剂量无明显相关性（P＞0.05），手术后6h和手术后12h的耐痛阈、痛阈与氢吗啡酮用量呈正相关（P＜0.05），如表5所示。

表5 疼痛敏感度与氢吗啡酮用药剂量的相关性分析

3 讨论

疼痛通常是由组织损伤伤害性刺激所引起的，并包含伤害性刺激导致机体产生的痛觉和机体对于伤害性刺激所产生的痛反应。一般疼痛是由神经末梢受到刺激性伤害后，沿着传入神经迅速的传送到脊髓，并通过脊髓的丘脑束与脊髓网装束上行到丘脑，向大脑皮层投射，导致的疼痛现象。而且大量研究发现不同的个体对于疼痛敏感度存在着不同差异[8-9]。因此可以认为选择疼痛敏感度类似的人群作为研究对象，能够以疼痛敏感度来判断麻醉用药的镇痛效果具有重要意义。相关研究显示[10]，氢吗啡酮对于骨折患者术后镇痛效果良好，但是在氢吗啡酮剂量的选择上目前仍无统一定论。氢吗啡酮属于半合成阿片类药物，与吗啡相比亲和力更高，而且镇痛效果更好，所以应用更加安全，符合骨折老年患者的麻醉要求。因此本文针对于10μg/kg和25μg/kg氢吗啡酮对老年骨折患者术后镇痛的不同应用剂量展开讨论。

本研究结果表明，两组患者手术前耐痛阈和痛阈对比无显著差异（P＞0.05），两组患者手术后6h和手术后12h的耐痛阈和痛阈明显高于手术前，且观察组高于对照组（P＜0.05），由此证明，25μg/kg氢吗啡酮应用后患者的耐痛阈和痛阈明显增高，疼痛敏感度指标主要包括痛阈和耐痛阈。痛阈是不痛和痛的转换点，指引起疼痛的最低刺激量；耐痛阈是患者对疼痛的最大忍受程度。因此可以看出25μg/kg氢吗啡酮的术后镇痛效果可能优于10μg/kg的使用剂量；两组患者手术前VAS评分对比无明显差异（P＞0.05），术后6hVAS评分降低，术后12hVAS评分升高，且观察组患者在术后6h和术后12h的VAS评分明显低于对照组（P＜0.05），这也代表了25μg/kg氢吗啡酮对患者术后镇痛效果更好。相关研究者对患者采用25μg/kg和50μg/kg氢吗啡酮进行阵痛处理，发现虽然应用50μg/kg氢吗啡酮的患者镇痛效果好，但是不良反应较多[11]。因此对于老年患者更适合应用25μg/kg氢吗啡酮，与本研究结果相符；两组患者手术前甲肾上腺素（NA）、血压（MAP）和心率（HR）对比无显著差异（P＞0.05），手术中NA、MAP和HR明显上升，但组间对比无显著差异（P＞0.05），到了手术后6h两组患者的NA、MAP和HR与手术中相比有所降低，且观察组低于对照组（P＜0.05），相关研究显示[12]，当前对于麻醉深度监测主要包含应激反应、心率和血压的监测等。而心率、血压会受到失血和手术的影响，但是对于术后镇痛方面，是从意识消失到恢复的过程，虽然NA、MAP和HR会产生一定变化，但是变化并不十分明显，有研究显示[13]，手术治疗患者NA、MAP和HR指标一般会在术后12h恢复稳定，与本研究类似，但是本研究可能在时间点的选择上有一定局限性，还需后续更深入的研究；Spearman相关分析结果显示：手术前耐痛阈、痛阈与氢吗啡酮用药剂量无明显相关性（P＞0.05），手术后6h和手术后12h的耐痛阈、痛阈与氢吗啡酮用量呈正相关（P＜0.05），疼痛属于一种复杂的心理感觉，患者术后疼痛会对术后恢复产生严重影响，相关研究显示[14]，疼痛敏感度和患者的焦虑评分呈正相关状态，因此疼痛敏感度会受到周边环境和患者心理的影响。但是本研究主要针对于骨折的老年患者，因此术前疼痛敏感度并没有明显区别，但是随着氢吗啡酮的应用术后患者疼痛敏感度出现显著差异，因此可以认定，应用痛阈和耐痛阈的测试能够预测患者的镇痛效果。

综上所述，在手术结束前15分钟给予氢吗啡酮25μg/kg，患者术后疼痛感更低，耐痛阈和痛阈升高，并能够稳定患者甲肾上腺素、血压和心率情况，而且发现耐痛阈、痛阈与氢吗啡酮的用药剂量呈正相关，也可应用耐痛阈、痛阈水平来判断患者的麻醉镇痛，值得临床应用推广。