小剂量甘露醇用于急性中、重症脑卒中患者救治临床效果及不良反应观察

江苏省盐城市急救医疗中心（4000） 江苏省盐城市第三人民医院（4000）

周巍1 陈亮1 李华亮2

急性脑卒中是临床常见的脑血管疾病之一，发病原因是由于脑血管阻塞、突然破裂等引起局部血液循环障碍，起病急，病因复杂、死亡率高，表现为半身不遂、口眼歪斜、视物困难等症状，若不及时采取救治措施，改善脑水肿、降低颅内压、纠正水电解质平衡等手段抑制病情进展，则容易造成患者发生肢体、语言等功能障碍，甚至死亡[1]。大量临床证实，急性中、重度脑卒中开展积极有效的院前救治，对挽救患者生命起到非常关键的作用，不仅能够为患者争取更多的治疗时间和治疗资源，院前救治可有效延缓病情进展，改善颅内压及脑水肿情况，有效降低死亡风险，提高救治效果[2-3]。本文就小剂量甘露醇治疗急性中、重度脑卒中进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月1日-2020年12月30日我中心救治的80例急性中、重症脑卒中患者按院前急救中甘露醇使用剂量进行分组研究，对照组40例，男25例，女15例，年龄62-75岁，平均年龄为（68.13±5.72）岁，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）：12-14分17例、9-11分17例、＜8分6例。观察组40例，男27例，女13例，年龄60-76岁，平均年龄为（67.05±5.14）岁，GCS评分：12-14分16例、9-11分19例、＜8分5例。两组患者的年龄、GCS评分等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除 纳入标准：①均为首次发病，发病时间＜48h。②经头颅CT等影像学检查确诊，且符合急性脑卒中的诊断标准[4]。③患者心肾功能无异常。④获得伦理委员会批准。⑤患者及家属对本研究方法、目的及意义知情，并签署知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤者。②严重水电解质紊乱者。③对本研究药物过敏者。④患者临床资料保存不完整。⑤合并严重精神、语言障碍者。

1.3 方法 到达急救现场后，急救医生迅速检查患者情况，准确做出诊断，立即解开患者衣领，把患者头部偏向一侧，并清理口鼻呕吐物或分泌物，确保患者呼吸道畅通，护理人员迅速建立静脉通道，给予患者持续低流量吸氧，若患者呼吸困难，则立即气管插管，给予气囊或呼吸机辅助呼吸，同时，迅速开展对症治疗，患者抽搐不停或者是烦躁不安，立即缓慢静推10mg地西泮注射液治疗，如果患者抽搐等症状还不能缓解，再肌注100mg苯巴比妥治疗。

在此基础上，给予对照组20%甘露醇注射液250ml，缓慢静脉滴注，连续治疗5d，剂量降为125ml，再治疗5d。给予观察组20%甘露醇125ml，缓慢静脉滴注，连续治疗10d，两组均根据患者病情适当减少使用剂量，直到停用，以达到改善颅内压、脑水肿的效果。在护送患者回院的过程中，医护人员密切观察患者的血糖、血压、心率、瞳孔等变化，同时对患者及家属开展心理疏导及健康教育等工作，缓解患者的紧张、恐惧心理。在转运途中，提前打电话通知转送医院急诊科，告知他们做好接诊工作。到达医院后，转运交接患者，以完成后续治疗[5-6]。

1.4 观察指标 观察并对比两组的不良反应、治疗效果及生活质量。①不良反应主要有：血清电解质紊乱、急性左心衰竭、血浆渗透压失衡、急性肾损伤等。②疗效评价标准：分别以美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、GCS评分、生活自理程度进行评估，痊愈：NIHSS评分下降90%以上，GCS评分＞14分，生活可完全自理，可恢复正常工作。显效：NIHSS评分下降50%-90%，GCS评分明显升高，生活可自理，原有脑疝改善。好转：治疗后NIHSS评分下降20%-49%，GCS评分有所升高，无新脑疝形成，可独立行走，但日常生活依赖帮助。无效：治疗后NIHSS评分下降＜20%，GCS评分降低，有新脑疝形成，尿便失禁，无法自理，甚至死亡。痊愈率+显效率+好转率=治疗总有效率。③生活质量：治疗前及治疗后半年，采用生活质量量表(SF-36)评估患者的生活质量情况，该量表包括生理机能、精力、精神健康、社会功能等8个维度，得分越高，则表示患者生活质量越好。

1.5 统计学分析 用SPSS20.0统计学软件对本研究数据进行分析，生活质量评分等计量资料用（±s）进行表示，实施t检验，治疗总有效率等计数资料用百分率n(%)表示，实施χ2检验。若差异为P＜0.05，则说明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 观察组治疗效果优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的治疗总有效率比较[n(%)]

2.2 两组不良反应发生情况 观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的不良反应发生率比较[n(%)]

2.3 两组生活质量评分比较 治疗前，观察组与对照组的（SF-36）总评分差异无统计学意义（P＞0.05），经过为期半年的随访，两组生活质量总评分均有所上升，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者生活质量高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后的生活质量评分比较（±s,分）

表3 两组患者治疗前后的生活质量评分比较（±s,分）

组别 时间 生理机能 躯体疼痛 生理职能 精力 健康状况 精神健康 社会功能 情感职能 总评分对照组（n＝40） 治疗前 4.68±1.71 4.59±1.82 4.91±1.46 4.88±1.47 4.76±1.63 4.71±1.74 4.84±1.65 4.48±1.33 32.31±2.06治疗后 8.52±1.44 8.48±1.39 7.55±1.47 8.39±1.51 8.45±1.55 8.62±1.34 7.88±1.27 8.66±1.35 65.81±3.77 t 5.372 5.609 6.483 5.594 6.289 5.462 6.574 5.331 8.659 P 0.036 0.033 0.027 0.035 0.024 0.034 0.021 0.031 0.001观察组（n＝40） 治疗前 4.70±1.66 4.65±1.73 4.88±1.62 4.86±1.52 4.75±1.71 4.69±1.58 4.86±1.59 4.68±1.52 31.88±2.45治疗后 10.69±0.21 10.64±0.23 10.71±0.26 11.65±0.19 10.75±0.16 10.66±0.21 10.73±0.24 11.57±0.31 82.16±1.27 t 6.829 7.358 6.495 7.562 7.619 7.538 6.491 6.518 9.354 P 0.023 0.015 0.022 0.013 0.001 0.012 0.026 0.011 0.001两组治疗前比较t/P 0.261/0.849 1.034/0.775 0.191/0.688 0.247/0.711 0.582/0.196 0.395/0.817 0.851/0.229 0.538/0.795 0.391/0.816两组治疗后比较t/P 6.951/0.024 8.336/0.001 7.528/0.013 7.649/0.011 8.517/0.001 8.646/0.001 7.934/0.003 8.506/0.001 9.832/0.001

3 讨论

近年来，我国急性脑卒中的发病率逐年增多，可能是受环境、年龄、饮食、生活习惯等因素影响，急性脑卒中致残率高，发病后容易引发肢体障碍等后遗症，不仅降低患者的生活自理能力，还增加了家庭与社会的负担，且死亡率高，对我国居民生命造成极大的威胁。有研究表明，甘露醇是治疗急性脑卒中的常用药物，该脱水药具有降低颅内压、减轻脑水肿、清除自由基的良好效果，应用于急性中、重度脑卒中可有效控制病情，改善预后，减少致死致残风险。在院前急救阶段，科学合理使用甘露醇剂量，可快速发挥甘露醇的脱水及高渗降压作用，从而有效控制病情进展，提高救治效果[7-8]。虽然甘露醇是脑部急症抢救应用最为广泛的高渗降压药、脱水药物，但该药物如何使用并没有明确统一，缺乏用法用量标准，大量研究证实，在脑卒中急性期，小剂量甘露醇更具可行性、安全性、有效性，小剂量以125ml20%甘露醇为准[9]。

本研究结果提示，以小剂量甘露醇的治疗的观察组临床疗效显著优于对照组，且安全性也高于对照组，说明在急性中、重度治疗中，小剂量甘露醇更安全更有效。甘露醇治疗脑卒中，通过促进渗透压差形成，从而达到促进脑组织脱水，降低颅内压的效果，同时，血浆渗透压升高，可抑制脑脊液，清除自由基，稳定细胞膜，改善脑部微循环，从而减少脑损害。目前，一致认为20%甘露醇的性能最稳定，脱水作用最佳且毒副作用小，可降低血黏度、消除脑水肿等作用，因此，在对急性脑卒中进行急救时，给予250ml20%甘露醇静脉滴注，以改善脑水肿，降颅内压的效果。但大量研究表明，250ml20%甘露醇不良反应较多，尤其是引起急性肾损伤[10]。罗孜贤[11]研究发现，适当减少甘露醇的使用剂量，可促进血液循环，提高肾小球滤过率，有效保护肾功能，减少肾损伤，相比于常规250ml20%甘露醇治疗，125ml20%甘露醇的临床疗效得到进一步提高。马蓉蓉[12]等研究表明，在急性重症脑卒中救治中，小剂量甘露醇电解质紊乱及急性心衰发生率均明显低于大剂量甘露醇。杨贵荣[13]等认为，由于甘露醇对肾脏存在一定程度的损害，因此，在抢救患者前，需仔细确认患者肾功能情况，若患者肾功能不全，则不适合使用甘露醇治疗。王竞[14]等对我国2012-2018年甘露醇不良反应研究发现，甘露醇反复大量使用，容易提升血浆渗透压，降低血容量，引起高渗性昏迷，且滴注速度过快，也容易导致血容量增加，引发急性心衰及稀释性低钠血症。因此，在院前急救中，要注意甘露醇的使用剂量和输注速度，才能有效提高救治成功率，同时还发现，在甘露醇不良反应中，血清电解质紊乱主要表现为低钠血症，血浆渗透压失衡主要表现为高渗血症，急性肾损伤往往伴有高钠性高渗血症，这些不良反应经过对症处理均不影响疗效。

本研究随访半年，采用SF-36量表从生理机能、健康状况、躯体疼痛、精力、情感职能、社会功能等方面评估患者的生活质量。结果发现，观察组患者生活质量明显优于对照组，说明小剂量甘露醇治疗急性中、重度脑卒中，能够改善预后，提高生活质量水平，促进患者生活自理能力的恢复。赵明媚[15]等研究发现，急性中、重度脑卒中患者发病7d内，大剂量甘露醇、小剂量甘露醇治疗的病死率并无明显差异，病死率均约在15%左右，可能是因为脑疝形成所致。因此，中、重症脑卒中发病时间过长，甘露醇治疗剂量的多少都难以阻止病情进展。本研究中患者从发病到治疗的时间均为48h内，处在抢救黄金时间，有效降低致残率及死亡率，最大限度挽救患者生命。大量临床证实，125ml20%（小剂量）甘露醇治疗急性脑卒中，可提高血浆渗透压，促进组织脱水，迅速降低颅内压，防止脑疝形成，同时，还能防治早期急性肾功能不全，有效减少急性肾损伤等不良反应，提高临床治疗效果。

综上所述，在急性中、重症脑卒中救治过程中，小剂量甘露醇对降低病死率，改善预后，具有积极的促进作用，可临床推广应用。