发育性协调障碍患儿康复治疗中脑干听觉诱发电位的评估价值

岳玲 靳梅 王静 白冰

随着新生儿重症监护技术的不断提高，脑损伤新生儿的存活率逐年提升，对于一些重症脑出血、脑梗死、脑缺氧患儿，虽然得以抢救成活，但随着时间推移，很多患儿在婴幼儿期出现不同程度神经系统发育障碍，其导致的疾病一般包括：发育性协调障碍、全面性发育障碍、脑性瘫痪、智力障碍、癫痫。临床表现涉及运动、语言、智力、心理、行为等方面异常表现，早期容易被忽视，后期少数患儿可遗留各种残疾，给家庭和社会造成严重负担。其中，发育性协调障碍(developmental coordination disorder，DCD)[1]是儿童在执行精细和粗大动作任务时，动作协调状况显著落后于同龄儿童所预测的水平，婴儿期是对具有高危因素和姿势反射性异常的脑性瘫痪高危儿或脑损伤儿的早期诊断，如能早期给予综合康复治疗，在各个发育里程碑促进患儿各项功能的形成和发育，可提高患儿治愈率，极大降低脑瘫的发病率[2-4]。脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)是通过声音刺激，在相应颞叶听觉中枢皮层记录到反应，它能客观、敏感反映中枢神经系统的功能[5]。国内有关BAEP在发育性协调障碍患儿治疗效果的评估方面研究笔者所见相对较少，本研究通过对87例高危儿进行BAEP检测，从听觉传导方面探讨BAEP在评估发育性协调障碍患儿早期康复治疗效果中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月至2018年12月在我院神经康复科就诊且符合纳入标准的高危儿，共选取87例患儿，采用Peabody运动发育量表[6]，将患儿分为DCD组 (存在DCD)54组及非DCD组(无DCD)33组。患儿均给予营养脑细胞及物理康复治疗(如肌电生物反馈、针灸、按摩等)3个月。2组患儿年龄、性别比等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究报医院医学伦理委员会并获得批准，患儿家属均签署知情同意书。见表1。

表1 2组患儿一般资料情况

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄≤6个月；②存在围生期脑损伤，如早产、脑出血、脑白质损伤、缺血缺氧性脑病、低血糖脑损伤、胆红素脑病等高危因素[7]；③患儿出生后均通过听力、视力筛查。

1.2.2 排除标准：①有明显听觉、视觉障碍无法完成运动发育评估者；②存在神经系统畸形、遗传代谢性疾病及其他系统严重畸形者。

1.3 检测方法 以日本光电公司生产的肌电诱发电位仪进行测定，患儿均口服6.5%水合氯醛0.5 ml/kg，入睡后进行检测。在隔音屏蔽室进行检查，使用盘状氯化银电极。乳突置记录电极，额部发际置地极，Cz置参考电极，电极阻抗<5 kΩ。通过短声刺激，刺激频率10.7 Hz，刺激强度90 dBnHL,滤波带宽100～3 000 Hz，叠加1 000次，扫描时间10 ms。对侧耳以白噪声掩蔽,左右侧分别检测。若90 dB未引出波形，或仅见Ⅴ波，则以10 dB强度递增，直至出现Ⅴ波或出现典型Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波为止，最大刺激强度为120 dB。每耳至少重复2、3遍。

1.4 异常判定标准 符合以下任一项者为异常[8]：(1)各波潜伏期、峰间期延长≥健康对照组的2个标准差；(2)Ⅲ～Ⅴ波间期/Ⅰ～Ⅲ波间期>1.0；(3)Ⅴ波潜伏期两侧之差>0.4 ms；(4) Ⅲ、Ⅴ分化不良。

2 结果

2.1 2组患儿治疗前BAEP各波潜伏期及峰间期比较 与非DCD组比较，DCD组患儿BAEP Ⅲ、Ⅴ、Ⅰ～Ⅲ潜伏期延长，差异均有统计学意义(P<0.05)。DCD组患儿Ⅰ波、Ⅲ～Ⅴ潜伏期与非DCD组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2，图1、2。

表2 2组患儿治疗前BAEP各波潜伏期及峰间期比较

2.2 DCD组患儿治疗前、后BAEP各波潜伏期及峰间期比较 与治疗前比较，DCD组患儿治疗后BAEP 各波潜伏期缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 DCD组患儿治疗前、后BAEP各波潜伏期及峰间期比较

图2 DCD患儿，3个月，BAEP图形

2.3 2组患儿治疗后BAEP各波潜伏期及峰间期比较 2组患儿治疗后BAEPⅠ波、 Ⅲ、Ⅴ、Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ潜伏期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患儿治疗后BAEP各波潜伏期及峰间期比较

3 讨论

高危是指在胎儿期、分娩时、新生儿期受高危因素的损伤(尤其是中枢神经系统)，已发生或可能发生功能损害的早期婴儿儿[9,10]。他们可能在婴儿期表现出临床异常，但还不足以诊断，如中枢性协调障碍、脑性瘫痪(脑瘫)；也可能临床表现正常，他们发生功能障碍后遗症或发育落后的风险较无高危因素的婴儿高。Vojta最早以“中枢性协调障碍”[11]作为早期或超早期诊断脑性瘫痪的概念提出，并将其作为一个新的诊断名称应用于脑损伤性疾病中，现逐步被“发育性协调障碍”这一名词代替。因此，对这一特殊群体的早期监测、随访管理、必要时给予早期康复治疗十分重要。本研究87例高危儿，54例诊断为DCD，发生率为62.1%，考虑可能与病例选择中早产儿、新生儿窒息、脑损伤等病情较重有关。

神经细胞的损伤会造成电生理的改变，脑干听觉诱发电位反映了外耳至脑干神经传导通路的功能，可以评价神经细胞的电生理情况。它是采用声音刺激后，通过脑干听觉传导通路，在相应听觉中枢记录到诱发反应，有3个主波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波，分别代表听神经、脑桥下段、脑干下段的电活动。以Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ峰间期来判断脑干听觉通路及听神经的传导情况，若相应各波潜伏期及峰间期延长，则高度提示对应部位髓鞘化功能差[12,13]。本研究中54例DCD患儿治疗前Ⅲ、Ⅴ波潜伏期及I～Ⅲ峰间期与非DCD患儿比较，潜伏期明显延长，而Ⅰ波潜伏期比较，无统计学差异(P>0.05)，表明DCD患儿的脑干听觉传导系统受损，主要累及听觉通路的中枢部分，此结果与徐淑玲等[5]研究一致，分析原因为DCD患儿中枢神经髓鞘化功能相对不完善，导致神经传导减慢，进而影响患儿的运动协调功能。同时本研究显示DCD患儿治疗后BAEP各波潜伏期明显缩短，较同龄非DCD患儿BAEP各波潜伏期无统计学差异(P>0.05)，表明DCD患儿中枢神经髓鞘化功能不完善是可逆的，可以通过综合康复治疗后改善并恢复正常。

与此同时，BAEP此种检查技术操作简便，能够排除主观因素，客观的评价听觉传导功能，特别适合于不能配合检查的婴幼儿。为保证研究结果的稳定性，本研究均由同一操作者进行，在相同刺激参数和记录条件下，考虑到不同月龄的婴儿随着年龄的增长，髓鞘化功能会逐渐完善，故将研究对象限定在6个月以内，这样尽可能减少不同月龄导致的神经传导不同，既便如此仍可能存在假阳性，但总比漏掉一些真阳性更符合医学伦理学观点。

综上所述，DCD患儿的早期综合治疗非常重要，脑干听觉诱发电位可从听觉方面综合、客观、敏感地反映DCD患儿中枢神经系统的传导功能，在早期DCD患儿康复治疗效果的评估中意义重大。