带环腹膜后妊娠一例

佘 娟，李 姗，张锦平

1 病例介绍

患者，32岁，因“停经39 d，不规则阴道流血10 d”于2019年10月21日收入院。既往有剖宫产史，孕5产2流2，上环7年，月经规则3～4/28，患者末次月经为2019年9月12日。10月11日出现阴道流血，14日、16日、21日测人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)分别为145.3 mIU/ml、307.83 mIU/ml和430 mIU/ml。10月16日彩超：子宫内膜回声不均匀，宫内节育器，建议复查。10月21日彩超：右侧附件、卵巢右后方可见2.5 cm×1.8 cm×1.8 cm以低回声为主的混合性肿块，边界尚清，形态欠规则，内回声不均匀，与卵巢分界清(见图1)；盆腔内可见深约1.8 cm无回声区,透声可，宫腔内可见“O”形节育器，位置正常。入院诊断：(1)异位妊娠；(2)宫内节育器；(3)瘢痕子宫。体格检查：体温37 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压100/60 mmHg，心肺听诊无异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，神经系统查体未见异常。专科情况：外阴发育正常，阴道通畅，内有少量暗红色血液，宫颈轻度糜烂，无举痛，子宫前位，大小正常，无压痛，双附件区无明显压痛。实验室检查：血、尿及大便常规、凝血功能、肝肾功能、输血四项、电解质和血糖均无异常。影像学及特殊检查：心电图、胸片未见异常。患者于2019年10月21日在静吸全麻下行腹腔镜下手术+取环。术中探查情况：子宫稍饱满，双侧输卵管外观无异常，伞端无出血，双侧卵巢外观无异常，盆腔内暗红色血约150 ml,于右侧骶韧带外上方约2 cm处腹膜表面见1 mm大小腹膜缺损，有少许暗红色血液溢出，右侧骶韧带与输尿管之间腹膜呈浅蓝色改变，范围约2 cm×2 cm，无包块突出，腹膜呈浅蓝色改变处稍上方见输尿管蠕动。请B超检查医师经阴道探查与腹腔镜下联合确定腹膜后病灶，镜下无损伤钳触碰呈蓝色改变处腹膜，同时阴道彩超示包块位于触碰处腹膜后方(见图2)。于浅蓝色改变的腹膜处平行输尿管切开腹膜，见紫蓝色妊娠组织物，可见典型绒毛，完整清除病灶(见图3，4)，台下行取环术，顺利取出1枚完整“O”形环。10月23日血HCG值124.4 mIU/ml。术后病理：右盆腔腹膜后组织见绒毛组织(见图5)。10月25日血HCG值143.4 mIU/ml，复查彩超：盆腔少量积液，双肾、输卵管未见明显异常。患者出院带药米非司酮(50 mg，口服，2次/d，共5 d)，出院后定期门诊随诊，10月30日，监测血HCG值120 mIU/ml，11月6日血HCG值102 mIU/ml，11月13日血HCG值20 mIU/ml，11月20日血HCG值0.4 mIU/ml。

2 讨论

2.1异位妊娠是指受精卵植入子宫腔外的异常妊娠过程。这是妇科常见病。异位妊娠的发生率为2%～3%，由于宫腔外不具备受精卵生长发育的条件，因此异位妊娠易流产或破裂，从而导致腹腔内大出血等急腹症，如诊治延误可危及孕妇生命。异位妊娠的类型包括输卵管妊娠(占95%)、宫颈妊娠、阔韧带妊娠、卵巢妊娠与腹腔妊娠等[1-2]。腹膜后妊娠是腹腔妊娠的特殊类型，临床上十分罕见[3],目前国内外共报道不足40例[4]。腹腔妊娠是指胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，是一种特殊类型的异位妊娠，其发生率为1/10 000～1/25 000，母体死亡率约为5%，胎儿存活率仅为1%[5]。其临床表现不典型，容易因漏诊或误诊导致急性腹腔内出血等严重并发症。腹腔妊娠分为原发性和继发性，继发性腹腔妊娠更为常见。原发性腹腔妊娠是指受精卵直接植入大网膜、肠系膜、腹膜等，极为少见。临床特点：(1)输卵管和卵巢均正常，无近期妊娠的证据；(2)妊娠仅在腹腔内存在，无输卵管和卵巢妊娠的可能性；(3)无腹膜子宫瘘形成[5]。继发性腹腔妊娠多发生在流产或输卵管妊娠破裂后。存活的胚泡从输卵管排出到腹腔，绒毛组织再植入，然后生长。偶尔也可见于卵巢妊娠破裂，或因子宫发育异常、多次人工流产及子宫破裂，宫内孕囊进入腹腔。本例患者输卵管及卵巢未见明显异常，子宫未见异常发育，病灶上方见1 mm大小腹膜缺损，受精卵有可能通过此处腹膜缺损脱落至腹膜后由肠道挤压至着床处，但术中探查发现紫蓝色包块处与腹膜缺损有一段距离，虽有腹膜缺损，但与包块之间未见通道，符合原发性腹膜后妊娠。

2.2关于腹膜后妊娠的发病机制目前仍未阐明。综合文献报道，可能的机制：(1)肠管的影响。输卵管妊娠破裂或流产后绒毛仍具有活性，脱落种植于腹膜表面，肠管的压迫或蠕动使其向腹膜后生长[6]。(2)血管、淋巴管转移。受精卵经血管、淋巴管转移至腹膜后种植生长，这可能与妇科恶性肿瘤，如滋养细胞肿瘤的血行转移和宫颈癌、子宫内膜癌淋巴转移类似[6]。(3)胚胎移植时。有误入腹膜后间隙的可能，但目前胚胎移植全程超声监护，这种可能性较小[7]。(4)输卵管切除术后。目前输卵管切除大多数采用电凝切除，无需缝合，断端与腹膜后有形成瘘管可能，则宫腔与腹膜后直接相通，胚胎可游走至腹膜后形成腹膜后异位妊娠[7]。(5)先天性腹膜缺损可能使受精卵游走至腹膜后[7]。本例患者输卵管及卵巢未见明显异常，子宫未见异常发育，考虑受精卵落入腹膜缺损处植入后腹膜妊娠。但本病发病机制尚不明确，还需进一步探讨。

2.3腹膜后妊娠的诊断主要依据病史、血HCG检测、超声及MRI检查。对于血HCG值明显升高，子宫或盆腔无明显妊娠囊的患者，应考虑腹膜后妊娠的可能性，可扩大范围进一步检查，大多数为术中诊断[4]。本例患者术前诊断为异位妊娠，行腹腔镜探查术中，输卵管及卵巢、腹腔内未见病灶，很容易造成漏诊误诊。经仔细探查，术中腹腔镜下联合阴道彩超确定腹膜后异位妊娠病灶位置，明确诊断。腹膜后妊娠为临床罕见病例，至今仍没有明确的治疗标准。综合文献表明，手术是较为有效的治疗方法[8-9]，但也有保守治疗成功的病例[10]。本例患者予腹腔镜下病灶切除，术后予以口服米非司酮降低残留滋养细胞活性，防止持续性异位妊娠，术后监测血HCG值，术后29 d血HCG值降至正常，患者痊愈。