幕上自发性脑出血合并昏迷患者急诊血肿清除术后脑电监测对预后评估的价值

邓春燕，王雨涛，刘 江，张云东，郭洋君

自发性脑出血指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集，其在脑卒中各亚型中的发病率仅次于缺血性脑卒中，位居第二[1-2]，具有致残率高、病死率高等特点。目前临床上评估脑出血患者严重程度及预后常常借助头颅CT、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分及格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分。但对于脑出血合并昏迷患者，评估脑功能状态及长期临床预后越来越受到重视。近年来，连续脑电监测逐渐成为监测大脑功能的重要工具，它可以床旁监测，具有方便、无创、连续等特点。2015年，美国临床神经生理学协会(American Clinical Neurophysiology Society)[3]公布了关于连续脑电监测在重症监护的应用及重要性，但目前国内将脑电监测应用于评估幕上自发性脑出血合并昏迷患者术后预后评估的报道较少。脑电技术可以从一个新的视角为该病治疗及预测预后提供理论依据[4-5]。本文对幕上自发性脑出血合并昏迷患者且行急诊血肿清除术后进行连续脑电监测，通过分析脑电特征，应用扩展的格拉斯哥预后评分(Extended Glasgow Outcome Score，GOS-E)评估幕上自发性脑出血合并昏迷患者术后的预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取重庆医科大学附属第三医院2016年4月至2020年4月神经疾病科重症监护室收治的幕上自发性脑出血合并昏迷患者136例，均在急诊全麻下行幕上血肿清除术。其中男67例(54.4%)，女69例(45.6%)，年龄37～82(60.90±12.249)岁，发病至入院时间2.5～68.8(23.194±20.676)h。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：(1)首次幕上自发性脑出血；(2)发病时间≤72 h；(3)入院时GCS≤8分；(4)头颅CT或头颅MRI等影像学明确诊断为幕上自发性脑出血。排除标准：(1)既往有癫痫病史或此次以癫痫发作形式起病，服用抗癫痫药物的患者；(2)既往有严重的心脏、肝脏、肾脏、呼吸系统疾病等严重影响患者预后的疾病；(3)生命体征不稳定的患者；(4)使用呼吸机或其他对脑电记录造成严重干扰的患者；(5)脑出血继发于动脉瘤、血管畸形、肿瘤、脑梗塞；(6)颞窗穿透不良；(7)颅内外大血管狭窄或闭塞；(8)既往缺血性或出血性脑血管病；(9)存在影响颅内脑电活动的病理变化，包括颅内感染、缺血缺氧性脑病、脑外伤等者；(10)存在明显的内环境紊乱，如低温(核心体温<32 ℃)、低血糖(<50 mg/dl)、低钠血症(<116 mg/dl)等者。

1.3方法

1.3.1 分析与监测项目 (1)年龄、性别。(2)脑出血危险因素：高血压、糖尿病、冠心病、过量吸烟、过量饮酒[每日饮酒量超过4个标准杯(相当于2瓶啤酒或1两56度白酒)，且每周饮酒超过5次]史。(3)对于规则血肿，采用长度×宽度×深度/2公式测量脑出血体积；对于不规则血肿采用长度×宽度×深度/3法[6]，由一位对临床及脑功能数据均不知情的医师完成入院头颅CT上血肿部位及出血量的读片。(4)所有患者手术后收入神经疾病科重症监护室接受常规生命体征监测和强化护理，在术后14 d进行床旁视频脑电(型号：美国Cadwell Easy多功能数字化脑电图仪)监测，连续脑电监测24 h，所有患者脑电数据由专业的神经电生理医师进行视频脑电图(electroencephalogram,EEG)监测，并分析患者脑电反应性、脑电背景异常、睡眠周期、癫痫波等指标。脑电图分级[7]分为预后良好：Ⅰa；预后不确定：Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb；预后不良：Ⅲa、Ⅲb、Ⅴa；预后极差：Ⅵa、Ⅵb，见表1。

表1 EEG Young分级标准

1.3.2 预后指标评估 发病90 d后的临床预后用GOS-E评估，出院患者通过电话随访，院内患者直接床旁评估，预后良好组为5～8分，预后不良组为0～4分[8]。

2 结果

2.1136例患者预后情况 136例患者中69例(50.7%)预后良好，67例(49.3%)预后不良。其中8例(5.9%)在90 d随访期间内死亡。

2.2影响幕上自发性脑出血合并昏迷患者预后的单因素分析结果 两组在性别、年龄、血肿侧别、高血压史、糖尿病史、冠心病史、吸烟史、饮酒史、入院时间、血肿部位比较差异无统计学意义(P>0.05)。较大的血肿体积(≥51 ml)、较低的GCS评分与预后相关。见表2。

表2 影响幕上自发性脑出血合并昏迷患者预后的单因素分析结果

2.3EEG与GOS-E关系 根据EEG Young分级标准，Ⅵa、Ⅵb级主要表现为EEG呈低电压，EEG Young分级提示预后良好组90 d临床预后更好(P<0.05)，EEG有反应性、有睡眠波患者90 d临床预后更好(P<0.05)。见表3。

表3 EEG与GOS-E关系[n(%)]

2.4影响幕上自发性脑出血合并昏迷患者logistic回归分析结果 将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，将患者预后作为因变量，赋值见表4。结果显示，血肿体积较大、EEG Young分级较高、EEG无反应性、无睡眠波提示临床预后不良，GCS评分越高预后越好。见表5。

表4 分类变量赋值

表5 影响幕上自发性脑出血合并昏迷患者logistic回归分析结果

3 讨论

3.1脑出血发病率高，在欧美国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%～30%，我国脑出血的比例更高，占脑卒中18.8%～47.6%[9-10]，仅有约20%的患者在6个月后能够恢复生活自理能力[11]，且随着脑出血救治水平的提高，病死率明显下降，致残率高，随着病程的迁延，部分存活的患者在数月内进入不同程度的意识障碍，包括昏迷、植物状态、最小意识状态，有些患者长久处于这种意识状态中。本研究通过对脑出血患者危险因素进行分析，提示血肿体积、GCS评分、EEG Young分级、EEG反应性、睡眠波是90 d GOS-E评分的独立危险因素，白影等[12]的研究也支持这一观点。本研究提示不同入院时间进行手术的患者90 d预后差异无统计学意义(P>0.05)，与Mendelow等[13-14]报道早期外科手术并不能导致更好的临床转归一致。

3.2目前预测昏迷患者的预后非常困难，EEG作为一种记录脑电活动变化的方法，是卒中预后非常好的客观预测指标，且在患者床旁可重复使用，可较快对临床状态作出有价值的评估，如非惊厥性癫痫持续状态、代谢性脑病等。通过昏迷患者急性期的EEG监测及评估，不仅可向患者家属提供一个较准确的信息，并可选择最佳治疗方式[15]。当EEG分级越高或出现恶性EEG模式(α/θ昏迷、弥漫性无规律性的δ活动、脑电反应性消失)提示患者预后不良。而EEG背景活动更接近于α频率，存在睡眠波和脑电反应性提示患者预后较好。

3.3癫痫作为脑出血术后的常见并发症，有癫痫患者脑电分级越差，提示预后越差。周雪娇等[16]报道脑出血术后EEG提示痫性放电影响患者预后。本研究对脑出血患者术后14 d进行EEG监测，EEG提示预后良好组较不确定组、不良组、极差组的90 d的预后更好，提示有脑电反应性、有睡眠波的患者90 d预后更好。脑电反应性是EEG的一个重要特征，可使用听觉、伤害性刺激来测试脑电反应性，EEG反应性的缺失与预后不良有关，有研究报道[12]有脑电反应性及睡眠波的患者90 d的预后明显高于无脑电反应及睡眠波患者，动态EEG如对刺激存在反应性，提示大脑皮质相关区域功能尚可，若存在睡眠纺锤波提示网状上行激活系统的完整性尚保留，有较好的临床预后。宋春杰等[17]报道患者给予刺激时脑电背景频率和波幅的反应性变化，提示大脑皮层损害较轻，其意识恢复程度的可能性大于无反应者。脑电有反应患者可能总体上有更大的脑干、丘脑和皮质的功能完整性。

3.4本研究也具有一定的局限性。首先，这是一个在大学附属医院开展的单中心回顾性研究，样本量较小，且所有患者均为急诊手术患者，无法完成术前EEG评估，未来需要进行大样本多中心的前瞻性研究，验证术后脑电活动变化与脑出血术后昏迷患者的预后。其次，本研究随访时间是90 d，未对患者进行面对面随访，而是通过详细电话询问得到预后评分。

总之，EEG作为神经医学重要的检查之一，为了更好地评估幕上自发性脑出血伴昏迷患者脑功能的变化与预后的关系，需要多中心大样本的动态脑电监测研究，以提供更多的患者预后信息，从而探索脑损伤后更具特异性的脑电活动，更精准预测脑出血昏迷患者的预后。