Flex-三维胸腔镜肺叶切除及淋巴结清扫术治疗原发性肺癌的疗效及安全性分析

周存荣 黄陈军 蔡强

与传统开胸手术比较，电视辅助胸腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、并发症少等优点[1]。临床上以2D胸腔镜肺叶切除术和3D维胸腔镜肺叶切除术应用较多。2D胸腔镜手术过程复杂、技术难度大，学习曲线较长[2]。可弯曲式三维胸腔镜手术不仅可以保留二维胸腔镜微创手术的特点，还可以最大程度还原传统开胸术中的3D视野效果，使解剖画面更加有立体感和层次感，增加手术的精准性和安全性[3]。我们对65原发性肺癌病人采取不同腔镜系统及淋巴结清扫术治疗，观察两种腔镜系统的临床应用效果。

对象与方法

一、对象

2017年1月～2020年6月拟在我院行胸腔镜肺叶切除及淋巴结清扫术治疗的原发性肺癌病人65例。纳入标准：(1)符合2015年版《中国原发性肺癌诊疗规范》中原发性肺癌诊断标准[4]；(2)均经病理学检验证实为非小细胞肺癌；(3)CT、MRI等影像学检查提示有可测量病灶，肿瘤直径未超过6 cm，无远处转移；(4)病理分期为Ⅰ～ⅢA 期；(5)术前未经放化疗治疗，符合手术指征；(6)预计生存时间>6个月；(7)病人自愿参与本次研究，签署协议书。排除标准：病理检查为良性病变；术中未行肺叶切除而行其他肺部切除；存在其他恶性肿瘤；合并免疫及内分泌系统疾病；因其他因素中转开胸；认知功能障碍。65例病人由电脑1∶1生成随机数字，放置于信封发放分组，所有数据由第三方收集后揭盲，分为对照组(32例)和观察组(33例)。两组病人基线资料比较差异不明显(P>0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

表1 两组病人基线资料比较

二、方法

1.手术方法：入组病人均给予双腔气管插管，静脉复合麻醉。90°健侧卧位，行健侧单肺通气。用德国卡尔·史托斯公司生产的全高清2D、3D电视胸腔镜系统。对照组行二维胸腔镜肺叶切除及淋巴结清扫术，常规消毒处理后在第4、5肋间腋前线大约4 cm处行切口作为主操作口，光源口选在第7、8肋间腋后线1.5 cm处，辅助操作口选在第7、8肋间肩胛下角线处，借助2D胸腔镜查找并确定病灶。观察组行Flex-三维胸腔镜肺叶切除及淋巴结清扫术，常规消毒处理后在病人腋前线第4肋间行3～4 cm切口。本组胸腔镜观察孔和操作孔均在此切口，配合电刀、超声刀以及吸引器操作，根据情况调整合适的镜头角度，以便于直线切割缝合器顺利进入，术者和助手需佩戴偏振式3D眼镜，通过观察3D电视所显示的手术画面，在立体定位胸腔镜下探查病灶位置。两组病人均对其下肺韧带和肺静脉进行游离后打开肺裂，显露肺动脉主干血管和各分支血管，应用切割缝合器对叶间裂及肺动静脉进行处理，夹闭支气管，手术复位后膨肺确认余肺复张良好，再切断支气管；手术过程中均不借肋骨牵开器，选择性对切口进行保护；均进行系统性淋巴结清扫，左、右胸分别为4、5、6、7、8、9、10组内淋巴结和2、4、7、8、9、10 组内淋巴结。操作过程中注意保护膈神经和迷走神经。两组执行术者均为操作熟练人员，术中无技能原因的时间耗费。

2.观察指标：(1)对比两组病人淋巴结清扫数目和术后病理分期；(2)比较两组病人手术时间、术中失血量。(3)于术后3天、1个月及3个月采用视觉模拟疼痛评分量表(visual analogue scale，VAS)评价两组病人的疼痛程度[5]。(4)记录两组病人术后并发症发生情况，计算发生率。

三、统计学处理

结果

1.淋巴结清扫数目及术后病理分期比较见表2。结果表明，对照组淋巴结清扫数目为408枚，术后病理分期Ⅰ期25例，Ⅱ期4例，Ⅲ期3例，观察组淋巴结清扫数目为423枚，术后病理分期Ⅰ期29例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例。两组人均淋巴结清扫数目及术后病理分期比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组病人淋巴结清扫数目及术后病理分期比较

2.手术结果比较见表3。结果表明，两组病人术中失血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组手术时间较短，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人手术结果比较

3.两组病人VAS评分比较见表4。结果表明，两组术后VAS评分随手术时间的推移逐次降低，观察组在术后3天、1个月以及3个月的VAS评分均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组病人VAS评分比较(分)

4.两组病人并发症比较：对照组因排痰不畅出现肺不张3例，发生率为9.38%。观察组因排痰不畅出现肺不张1例，发生率为3.03%，两组间比较差异无统计学意义(χ2= 1.132，P= 0.287)；4例病人均经雾化、吸痰和拍背等治疗恢复。

讨论

电视胸腔镜手术切口小、疼痛轻、恢复快，对呼吸功能影响小，被广泛应用于开胸外科领域[6]。三维成像腔镜技术在多种外科手术中广泛应用，如3D胸腔镜切除良性肿瘤、食管疾病的治疗及其他肺部疾病等。Flex-三维电视胸腔镜手术是在2D电视胸腔镜手术基础上发展而来，具有高清立体成像、仿真三维视野、感知深度精细、病变定位精确、适应性良好，使术者能获得更好的手术视野，病灶部位定位及手术操作更加精准，适应性好[7-8]。清扫淋巴结过程中，3D视野更利于观察组织间隙，确定淋巴结波及范围，便于淋巴结清扫彻底。然而，Flex-三维电视胸腔镜手术亦存在一些限制性，如需要术者适应手术中的三维视野，在肺部恶性肿瘤的手术中，需配备专业显示设备。

本研究中，33例原发性肺癌病人接受Flex-三维胸腔镜肺叶切除及淋巴结清扫术治疗，共清扫出淋巴结423枚，术后病理分期Ⅰ期29例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例，而另外32例接受2D胸腔镜肺叶切除及淋巴结清扫术的病人清扫出淋巴结408枚，术后病理分期Ⅰ期25例，Ⅱ期4例，Ⅲ期3例，两组比较差异无统计学意义，提示Flex-三维胸腔镜肺叶切除术同2D胸腔镜肺叶切除术的治疗效果相当，与大多数研究结果一致[9-10]。本研究结果显示，观察组手术结果及术后VAS评分优于对照组，说明Flex-三维胸腔镜肺叶切除术能缩短手术时间，减轻术后疼痛。Flex-三维胸腔镜肺叶切除术有开阔的手术视野，解剖层次更加清楚，立体感较强，可减少不必要的出血，其立体成像技术使术者更加容易寻找合适的手术解剖层面和预判周围组织器官的关系，有利于血管裸化，使淋巴结清扫更彻底，血管气管吻合更加快速准确，避免损伤周围组织，一定程度上提高了手术的安全性；此外，基于Flex-三维胸腔镜系统的高清影像和多角度镜头配合，使术者游离血管组织和清扫淋巴结更加便捷，从而提高了手术的流畅性，使手术所用时间缩短；同时，系统配备的偏振式3D眼镜可使术者和助手对术中解剖层次画面有更加直观地观察和理解，有利于初学者较快掌握胸腔镜技术，且提高了手术操作的精准度[11-13]。本研究中两组病人除各有3例和1例因排痰不畅出现的肺不张以外均无较严重的并发症和死亡病例，且4例肺不张病人均经雾化、吸痰及拍背等措施干预后恢复。提示Flex-三维胸腔镜肺叶切除术和2D胸腔镜肺叶切除术均有较高的安全性。但临床应用发现，Flex-三维电视胸腔镜手术系统也存在一定的局限性，具体为以下4点：(1)目前临床上还没有大规模应用Flex-三维电视胸腔镜手术系统，其优越性没有得到充分体现；(2)手术过程中术者和助手因距离3D显示器的距离不一致，助手观看画面时可能会出现模糊，造成画面误差；(3)目前Flex-三维电视胸腔镜手术系统的镜头是0°，应用简便度不及30°镜头；(4)裸眼无法清晰观看3D画面，需借助3D眼镜观察，但3D 技术可受镜片差异、物体移动快等因素影响，会造成术者视觉出现疲劳，从而影响手术操作准确性[14-15]；(5)本研究中对照组采用三孔胸腔镜，观察组则采用单孔胸腔镜，腔镜术起始阶段时间并非一致，而本研究未对因其造成的差异进行探究。此外，本研究有近期病例纳入，暂时未做随访调查复发率和远期预后。

综上所述，Flex-三维胸腔镜肺叶切除及淋巴结清扫术治疗原发性肺癌疗效显著，能3D立体还原解剖组织结构，提高手术操作精准度，缩短手术时间，减轻病人术后疼痛程度，且有较高的安全性。