基于临床护理路径的直肠功能训练在脊髓损伤便秘病人中的应用

李婉珍，韦梅珍，许建坤，陈如冰，陈雄姿，李晓莲

汕头大学医学院第一附属医院，广东 515041

脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)病人伤情严重，并发症多[1‐2]。神经源性肠道功能障碍(neurogenic bowel dysfunction，NBD)是SCI 病人常见的并发症，病人肠道部分或完全失去了神经支配，自主排便机制丧失，直肠收缩强度降低，排便时间延长，肠蠕动减慢，粪便长时间滞留在肠道内，导致肠道水分被过度吸收，粪便干结，排便时直肠压力增加，进一步加剧病人排便困难程度，常表现为便秘，严重影响病人生命质量[3‐5]。目前，国内尚无SCI 合并便秘病人系统、规范的干预方案。直肠功能训练可以机械刺激的方式促进病人肠蠕动[6‐7]。本研究对我院SCI 合并便秘病人基于临床护理路径进行直肠功能训练，有助于改善病人的排便功能，提高病人的生活质量及住院满意度。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2017 年6 月—2019 年12 月收治的86 例SCI 合并便秘的病人为研究对象。纳入标准：①符合2006 年美国SCI 协会制定的SCI 诊断标准，病人出现肠道功能障碍；②经过前期治疗，病情稳定；③具有良好的沟通能力，愿意配合完成研究。排除标准：①精神障碍病人；②因其他原因引起肠道功能障碍病人；③合并严重脏器功能障碍者。随机分为两组，对 照 组47 例，其 中 男26 例，女21 例；年 龄23～89（54.72±16.81）岁；损伤类型：颈髓损伤12 例，胸髓损伤17 例，腰髓损伤17 例，骶髓损伤1 例；完全性SCI 12 例，不完全性SCI 35 例。观察组39 例，其中男27 例，女12 例；年龄19～80（56.10±15.73）岁；损伤类型：颈髓损伤7 例，胸髓损伤11 例，腰髓损伤20 例，骶髓损伤1 例；完全性SCI 14 例，不完全性SCI 25 例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 护理干预

1.2.1.1 对照组 对照组给予便秘临床护理路径干预。便秘临床护理路径：由科室管床护士建立并执行SCI 病人便秘临床护理路径表，按照临床护理路径要求完成相关干预措施。①入院24 h：了解病人排便习惯、排尿情况，根据每日尿量，指导病人每日饮水2 000 mL 以上，讲解饮水的重要性；根据病人病情进行饮食指导，鼓励病人进食新鲜蔬菜、水果等粗纤维食物；每天膳食纤维摄入量15～20 g/kg；指导病人养成定时排便的习惯；了解病人疼痛程度，必要时给予止痛药。②第2 天：了解病人配合情况，确定病人是否按要求饮水及摄入粗纤维食物。③第3 天、第4 天：指导便秘病人家属用手掌大小鱼际肌从盲肠开始按照结肠蠕动方向按摩，再利用一手食指叩击另一手指间关节，每根手指60 次，两手交替进行，每天1 次，可起到预防便秘作用；了解排便方式改变对病人的影响，进行腹部按摩并指导病人正确排便方式。前2 d 计划执行后仍未排便者，告知主管医生，也可适当给予通便药。④第5 天～第7 天：指导病人床上活动及肢体功能锻炼。收提肛肌运动：先用力收缩臀肌，同时上提收缩肛门，然后向下放松，再向下用力排便，重复10 次左右，每日1 次或2 次；确定病人每天饮水量，了解饮食以及进食水果情况；有便意者给予开塞露纳肛，指导正确使用方法，了解大便性质；了解病人服用通便药后的反应，及时反馈给主管医生。

1.2.1.2 观察组 观察组在临床护理路径基础上进行直肠功能训练。直肠功能训练:由1 名康复科医生及护士共同完成，根据病人情况选择2 项及以上项目进行康复干预，干预时间为病人未排便的第3 天开始，频次为每天或隔天。餐后半小时对病人进行腹部按摩前加穴位按揉，用拇指自中脘、右天枢、气海、左天枢4 个穴位各按揉30 次，每天2 次。利用生物反馈机制作用，通过刺激直肠传入和传出反射，增强肠道活动。具体操作方法：将指套戴在食指或中指上，涂抹润滑剂后，插入肛门，缓慢持续地将直肠壁向肛门一侧牵拉，扩大直肠腔，诱导肠道反射，缓解肛门括约肌痉挛，促进粪便排出。电脑中频治疗仪：中频电刺激会阴区和天枢、气海穴位治疗。具体操作方法：选择4 cm×4 cm 电极片4 个，分别贴于病人肛门前方会阴穴处、后方肛门与尾骨之间、两侧肛门与坐骨结节之间，肚脐上下和两旁，避开肚脐，贴好后连接BA2008‐Ⅲ/Ⅳ型电脑中频治疗仪，处方选择功能性电刺激，强度以病人能够接受为度，每次20 min，每日2 次。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 肠道功能 ①大便次数：采用排便频率进行评分，1～2 d 1 次计0 分，3 d 1 次计1 分，4～5 d 1 次计2分，＞5 d 1次计3分。记录干预后4周的排便频率评分；②首次干预后排便量；③排便控制能力：应用Barthel指数计分法[8]在干预后4 周测评，＞6 分为大便控制良好；4～6 分为基本控制；＜4 分为控制差；④大便性状：采用Bristol 分型在干预后4 周测评，根据大便软硬程度 以 及 形 状 分 为7 型，其 中1 型、2 型 为 便 秘 型，3 型、4 型为正常型，5～7 型为腹泻型[9]。

1.2.2.2 生活质量 干预前及干预后4 周采用简明健康量表（SF‐36）对病人生活质量进行评估，分值0～100 分，评分越高表示病人生活质量越好。

1.2.2.3 护理满意度 由病人在观察终点时（干预后4 周）评分，非常差计1 分，不满意计2 分，基本满意计3 分，满意计4 分。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；定性资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人肠道功能指标比较（见表1、表2）

表1 两组病人大便控制情况比较 单位：例（%）

表2 两组大便性状、排便频率及首次干预后排便量比较

2.2 两组病人干预前后SF‐36 及满意度评分比较（见 表3）

表3 两组病人干预前后SF‐36 及满意度评分比较(±s） 单位：分

表3 两组病人干预前后SF‐36 及满意度评分比较(±s） 单位：分

组别观察组对照组t 值P组别观察组对照组t 值P组别观察组对照组t 值P例数39 47总体健康干预前41.15±13.79 36.91±12.79 1.477＞005干预后67.35±9.28 62.43±8.06 11.223＜0.01干预后79.49±13.90 39.15±11.12 10.843＜0.01干预后79.49±13.90 43.09±17.83 6.521＜0.01情感职能干预前42.73±15.20 41.13±14.26 0.320＞0.05生理功能干预前34.36±12.47 35.53±10.80−0.711＞0.05精力干预后94.87±12.19 45.39±17.62 18.334＜0.01干预前37.82±10.87 40.31±8.87−1.745＞0.05干预后45.77±9.07 42.45±8.33 8.84＜0.01干预后71.28±8.35 47.64±15.20 18.591＜0.01躯体疼痛社会功能干预前50.21±9.34 49.29±9.36 0.637＞0.05干预后63.27±10.06 55.46±10.18 5.184＜0.01干预前33.01±12.55 35.00±13.24 0.201＞0.05干预后62.91±19.33 42.66±13.29 6.748＜0.01生理职能干预前34.87±13.15 34.50±14.33 0.036＞0.05精神健康干预前50.16±9.38 39.34±14.92 0.292＞0.05满意度3.00±0.47 1.67±0.70 4.352＜0.01

3 讨论

SCI 病人大多数需要卧床，丧失下床活动的能力，肠道功能部分或完全丧失，肠蠕动能力下降，代谢产物堆积于结肠部位，水分被结肠吸收，释放毒素，长时间不能推送到达直肠，病人易出现腹胀、便秘等[10‐11]。通过临床护理路径对便秘进行有效管理，使日常护理工作有章可循，前瞻性地发现、解决问题，减少并发症，降低康复难度，提升了病人对护理工作的满意度。直肠功能训练是一种综合的肠道康复模式，应用电脑中频治疗仪对病人腹部及盆底肌肉进行电刺激，促进盆底肌肉收缩功能恢复。腹部按摩及穴位按揉可促使病人肠蠕动，帮助大便往直肠方向运行；通过手指直接对病人肠道进行机械性刺激，促进病人肠蠕动，帮助病人建立良好的排便习惯[12‐13]，促进排便功能部分恢复。手指刺激利用生物反馈模式机制，帮助病人盆底肌肉纤维收缩，利于病人逐渐形成有效的调节反射[14‐15]，在女性产后盆底肌肉恢复中已获得良好效果。另外，还可以促进病人盆底肌肉与筋膜发生规律的收缩运动，逐渐恢复病人神经功能。同时，还可以帮助肛门收缩[16‐17]。电脑中频电刺激能够促进局部血液循环，调节骶尾部及肠道周围神经功能，改善病人肠道功能[18‐20]。本研究对SCI 合并便秘的病人应用临床护理路径联合直肠功能训练结果显示，观察组排便频率评分低于对照组，排便量多于对照组，提示直肠功能训练可以促进病人盆底肌肉功能。中频电刺激促进了病人盆底肌肉收缩，改善血液循环等，使得盆底肌肉群收缩力增加，有助于排便。观察组肠道功能指标优于对照组，提示直肠功能训练综合康复方法能够改善病人便秘情况，降低病人对缓泻药物的依赖性，提升大便的控制能力，帮助病人增强盆底肌肉收缩，调节肠道周围神经功能，改善肠道功能。观察组病人生活质量、满意度评分高于对照组，提示直肠功能训练有利于提高病人生活质量。本研究为SCI 合并便秘病人的肠道管理提供了参考，由于研究时间及病人例数的限制等，难免存在一些不足，研究小组下一步将扩大样本量，从深层次进行研究，提高病人生活质量，为临床提供更多可靠依据。

4 小结

基于临床护理路径的直肠功能训练有助于改善SCI 病人的肠道功能，提高病人生活质量及满意度。