全身麻醉联合臂丛神经阻滞对肱骨干骨折患儿围术期血流动力学指标及术后应激反应的影响观察

陈丽花

河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院) 麻醉科，河南省洛阳市 471002

肱骨干骨折是一种常见的上肢骨折，通常需要采取钢板内固定术来进行治疗，但该术对于软组织和骨膜的剥离广泛，创伤较大，同时儿童对手术的恐惧心理以及其他因素使得配合程度较差，不利于血流动力学稳定，所以需要保证术中操作时患儿绝对的镇静和充分的镇痛来避免手术可能出现的风险[1]。七氟烷是一种临床常用的吸入性麻醉诱导和维持药物，由于其效果良好且对呼吸道刺激小，在儿童上肢手术麻醉中应用较为广泛，但骨折位置的创伤和疼痛加上手术操作的牵拉引起的疼痛会使得术中镇静和麻醉效果降低。臂丛神经阻滞是上肢手术过程中常用的一种局部阻滞麻醉方法，具有良好的局部镇痛作用[2]。本文旨在分析喉罩七氟烷全身麻醉联合臂丛神经阻滞对肱骨干骨折患儿血流动力学、炎症、激素应激反应的影响，以期为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年6月—2019年6月收治的肱骨干骨折患儿84例为观察对象。纳入标准：(1)CT诊断为肱骨干骨折；(2)年龄3～12岁；(3)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；(4)择期性钢板内固定术治疗；(5)患儿家属知情并自愿签署知情同意书。排除标准：(1)合并上呼吸道感染及气道异常；(2)合并严重心、肝、肾功能不全；(3)存在喉罩及臂丛神经阻滞麻醉禁忌证；(4)合并自身免疫性疾病、凝血性疾病。按随机数表法将其分为观察组和对照组，各42例。观察组中男27例，女15例，年龄3～12岁，平均年龄(7.6±1.3)岁；骨折类型：闭合性骨折35例，开放性骨折7例；ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级16例。对照组中男28例，女14例，年龄3～12岁，平均年龄(7.4±1.5)岁；骨折类型：闭合性骨折36例，开放性骨折6例；ASA分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级15例。两组患儿的性别、年龄、骨折类型、ASA分级比较无统计学差异(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组患儿采取喉罩七氟烷进行单纯全麻：麻醉诱导，在面罩半紧闭状态下，以6L/min的氧流量吸入8%的七氟烷，待下颌关节松弛后放置喉罩并以1L/min的氧流量吸入3%～4%的七氟烷来进行麻醉维持，并根据患儿血流动力学情况给予舒芬太尼追加0.2μg/kg，手术完成前5min停止给药，患儿自主呼吸恢复及意识清醒后，拔除气管导管。观察组患儿采取臂丛神经阻滞联合喉罩七氟烷全麻：首先进行臂丛神经阻滞，利用神经刺激仪经肌间沟入路臂丛阻滞神经，是定参数为1.0A电流和1.0Hz频率，发现肌肉出现收缩反应时降低电压至0.3mA，仍有收缩反应则定位准确，回抽未见血液时，注入1ml 0.375%的罗哌卡因，5min后未出现异常反应时则注入0.5ml/kg 0.375%的罗哌卡因，完成臂丛神经阻滞后按照对照组的方式进行全麻，同样于手术完成前5min停止给药，患儿自主呼吸恢复及意识清醒后，拔除气管导管。

1.3 观察指标 (1)两组患儿麻醉前(T0)、插管前(T1)、切皮时(T2)、拔管时(T3)的MAP、HR。(2)两组患儿血清中激素应激指标E、NE、FC、Ins水平，血清检测方法：取所有患儿术前、术后当天、术后3d时清晨空腹静脉血，低速离心后取上清，利用ELISA法检测血清中E、NE水平，利用电化学发光法检测血清中FC、Ins的水平。(3)手术过程中麻醉药物的用量以及拔管时间。

2 结果

2.1 两组患儿手术不同时间点血流动力学指标比较 与T0相比，T1、T2、T3时的观察组MAP、HR无显著变化(P>0.05)，而T1、T2、T3时的对照组MAP、HR明显升高(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿手术不同时间点血流动力学指标比较

2.2 两组患儿手术不同时间点血清激素应激指标水平比较 术后当天两组患儿血清E、NE、FC、Ins均高于术前(P<0.05)，但观察组上述指标低于对照组(P<0.05)。术后3d观察组E、NE、FC、Ins与术前相比无明显差异(P>0.05)，而对照组E、NE、FC、Ins高于术前(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿手术不同时间点血清激素应激指标水平比较

2.3 两组患儿手术时麻醉药物使用量及拔管时间比较 观察组患儿术中麻醉药物的用量和拔管时间均小于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿手术时麻醉药物使用量及拔管时间比较

3 讨论

由于儿童患者对于手术操作的配合度较差，如果手术过程中无法保证充分的镇静和镇痛，手术操作时骨折部位的疼痛会让患儿出现肢体活动，不利于手术操作的完成。本文对比分析了单纯使用七氟醚辅助芬太尼来进行全麻以及联合使用臂丛神经阻滞镇静的效果，结果显示，两组患儿均成功完成手术操作，但联合臂丛神经阻滞镇静组患儿手术操作时MAP、HR均没有出现显著变化，而单纯全麻患儿手术过程中MAP、HR出现了明显的变化，可能是因为联合臂丛神经阻滞对于上肢的痛觉神经、运动神经以及交感神经都进行了阻滞，显著的抑制了手术操作过程中的局部疼痛，避免对患儿血流动力学产生影响，与陈亚男等[3]的研究结果一致。

疼痛与创伤还能够引起多种内分泌激素合成及分泌改变。肾上腺是体内参与应激反应最重要的内分泌腺体，当机体受到疼痛或者创伤刺激时，会激活肾上腺髓质和皮质分泌功能，而NE、E作为最主要的效应激素，由腺体分泌进入血液循环，促进血管收缩，从而引起血流动力学波动；FC也是由肾上腺皮质分泌的一类激素，除了提升机体耐受创伤的能力外还能够促进糖原分解和糖异生，而这一过程又会促进机体Ins代偿性分泌，以维持血糖平稳[4]。本文结果显示，与术前相比，两种麻醉方式术后当天患儿血清E、NE、FC、Ins水平均显著升高，但联合麻醉方式在术后3d时E、NE、FC、Ins水平与术前无明显差异，但单独全麻患者血清E、NE、FC、Ins水平水平仍保持较高的水平，表明联合麻醉方式能够更有效地降低机体的内分泌应激反应，可能是臂丛神经阻滞影响了交感神经的兴奋性，肾上腺的应激反应程度也受到了抑制，与王会瑟等[6]的研究结果一致。本文还发现联合使用臂丛神经阻滞减少了麻醉药物的用量，拔管时间也缩短了。

综上所述，采取喉罩七氟烷联合臂丛神经阻滞的麻醉方式，肱骨干骨折患儿的血流动力学更稳定，机体炎症、激素应激反应以及术中麻醉药物用量更小，更利于患儿恢复。