清胆排石汤对胆总管结石取石患者术后胆固醇、胆汁酸合成代谢的影响

敬旭军 吴惠慈 林中满 王德奋

海南省琼海市中医院普外科 571400

胆总管结石是一种临床常见且高发的肝外胆管结石，多见于高龄人群，以下段多发，其内结石通常由胆囊或肝管移行而来，早期症状不典型，后期以高热、恶心呕吐、寒战、黄疸、右上腹绞痛等为主要表现，如不及时治疗可并发胆源性胰腺炎、肝肾衰竭、肝硬化、感染性休克等危急重症[1]。本病病因复杂，胆囊结石、感染、胆道蛔虫等均可诱发本病，且因人们不健康的饮食和生活习惯，其发病率逐年攀升，是治疗较为棘手的外科急腹症之一，故及早有效的诊疗是患者预后的关键。临床首选手术治疗，以清除结石、解除胆道梗阻、促使引流畅通为手术目的，传统开腹胆总管探查取石手术疗效确切，但创伤大，术后恢复较慢，术中残留结石及术后易复发较难控制，需与药物相结合，众多研究表明中医在术后控制结石复发率及清除残余结石上具有显著优势。本文拟观察清胆排石汤对胆总管结石取石术后患者的胆固醇及胆汁酸合成代谢的影响，从而预防结石复发，具体结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月—2020年7月于我院行取石术的120例胆总管结石患者，通过随机数字表法分为对照组和治疗组，每组60例。对照组男29例，女31例；年龄35～65岁，平均年龄(44.38±5.25)岁；平均病程(3.23±0.94)年。治疗组男25例，女35例；年龄38～65岁，平均年龄(45.26±5.86)岁；平均病程(3.28±0.62)年。两组一般资料经对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 西医依据第7版《外科学》[2]中的诊断标准；中医参照2010年《胆石症中西医结合诊疗共识》中肝胆湿热证的诊断标准[3]。

1.3 纳入排除标准 (1)纳入标准：①符合中西医诊断标准；②身体综合情况可耐受手术；③签署知情同意书。(2)排除标准：①合并胆系肿瘤、急性化脓性胆管炎者；②合并严重的肝、肾功能不全，严重血液功能障碍者；③神志障碍者；④对本研究药物过敏者；⑤妊娠期、哺乳期妇女。

1.4 治疗方法 两组均予以开腹胆总管切开取石术：术中患者仰卧，气管插管，全身麻醉，行常规消毒、铺巾，右肋缘下切口约10cm，找到胆囊，探明周围脏器情况，在胆总管前壁纵向切开，将胆汁吸除，取石，取石结束后放置T管引流，行胆总管切口缝合，冲洗腹腔，留置腹腔引流管，缝合切口，手术完成。术后常规予以抗感染、抑酸、护肝、补液等对症治疗，嘱其清淡、低盐、低脂饮食。治疗组在上述基础上，于术后第1天加以清胆排石汤，具体药物：金钱草30g、郁金12g、鸡内金10g、茵陈12g、柴胡10g、龙胆草6g、赤芍10g、生地黄10g、香附10g、牛膝10g、甘草6g。每日1剂，水煎至300ml，分早晚温服。两组总疗程7d。

1.5 观察指标 (1)临床疗效；(2)胆固醇、总胆汁酸：治疗前后各取1次清晨空腹胆汁。

1.6 疗效评定 疗效标准[4]：(1)临床痊愈：临床证候、体征评分减少超过95%，相关影像学检查无异常；(2)显效：临床证候、体征评分减少超过70%，相关影像学检查证实达显效标准；(3)有效：临床证候、体征评分降低超过30%，相关影像学检查提示达有效标准；(4)无效：临床证候、体征评分下降低于30%，影像学检查与治疗前无变化。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗后，治疗组总有效率为91.7%，高于对照组的78.3%(χ2=4.183，P=0.041<0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 两组胆固醇、总胆汁酸指标比较 治疗前，两组患者胆固醇、总胆汁酸指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者胆固醇水平均下降，总胆汁酸均升高，且治疗组胆汁成分改善情况优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组胆固醇、总胆汁酸指标比较

3 讨论

胆总管结石是一种外科良性病变，有原发性和继发性两种，当代发病率4.7%，同时在所有胆石症患者中约占10%[5]，近年来，因人们不健康的饮食及生活习惯，胆总管结石的发病率居高不下，且还有逐年上涨趋势，其中40岁以上的人群是发病主体。本病病机复杂，成因多样，包括感染、胆汁成分异常、胆道动力改变等。现代大量研究均表明，胆结石的形成与胆石成核、胆汁成分病理性变化密切相关[6]。胆汁中主要包含抗成核因子的胆汁酸、促成核因子的胆固醇、无机盐等，胆汁酸由肝脏合成，分泌进入胆管，胆汁酸一方面可帮助溶解胆红素结石，另一方面可结合钙离子，降低胆汁钙活性及含量，降低间接胆红素活性，控制结晶生成[7]。原发性胆总管结石以胆红素结石为主，可达90%以上，成因主要为胆汁酸含量过低，无法有效溶解饱和的胆固醇和游离胆红素。继发性的有近80%的患者属于胆固醇结石，机体正常情况下胆盐、胆固醇等均维持一定平衡形成微胶粒，当微胶粒不足以溶解胆固醇时，胆固醇过于饱和，胆汁酸浓度降低，胆固醇结晶吸出，形成胆结石[8]，故改善胆固醇与胆汁酸的合成代谢即可有效预防术后结石复发。中医药通过个体化的辨证论治及整体观，不仅作用于残余结石的清除、抑制胆管炎症反应及保护肝功能，在控制术后结石的复发上也颇有成效。

胆总管结石归于祖国医学的“黄疸”“胆胀”“胁痛”等，胆肝相依，互为表里，胆汁内藏，化源自肝之余气，胆肝生理相辅，病理相连，本病病起胆管，因在肝脏，肝疏泄失司，胆道失利，胆汁正常分泌及排泄受损，发为胁痛、黄疸诸症，本病病因较多，七情、饮食、痰浊、血瘀皆可致病，肝失疏泄，气机郁滞，累及于脾，肝脾失调，水液输布不利，水湿内聚，病程日久，郁而化热，热反灼津，炼液为石。清胆排石汤包括金钱草、郁金、鸡内金、茵陈、柴胡、龙胆草、赤芍、生地黄、香附、牛膝、甘草11味药，金钱草、龙胆草清利肝胆湿热、利胆排石，鸡内金健胃、通淋、消石，茵陈清热利湿，此三药相伍使肝胆湿热得消，同时鸡内金的健脾之效还可阻湿来源，断石所生之机；郁金、柴胡疏肝解郁；病程日久，湿热蕴内，易伤阴血，故加以生地黄、赤芍，既滋阴血又通瘀血；香附疏肝、行气、止痛；牛膝补肝肾、通经络、利尿通淋；甘草调和诸药；上方诸药泻补兼施，合奏疏肝清热、利胆排石之功。现代药理研究表明，金钱草可增加胆汁分泌和胆汁酸合成，胆红素含量下降，利胆功效甚佳；柴胡具有保护肝细胞、促进胆酸分泌及提高胆固醇溶解力的作用[9]；茵陈可促使胆固醇含量降低，提升胆汁酸含量[10]。

综上可知，治疗组临床总有效率明显高于对照组，临床证候改善较明显；同时治疗组胆固醇下降水平及总胆汁酸升高水平均优于对照组，取石术后加用清胆排石汤，可有效减轻患者症状，改善病理性胆汁成分，预防结石复发，值得推广。