ERCP在消化道重建术后胆胰疾病中的应用进展

曹雪艳，王飞，张秀华，蒋国斌，缪林

（南京医科大学第二附属医院 消化医学中心，南京 210011）

经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）通过对胆胰管进行实时动态的观察，联合内镜下乳头括约肌切开、球囊扩张、支架置入、胆胰管取石等技术可以有效诊治胆胰管结石和胆胰管良恶性狭窄等疾病[1]。对于消化道解剖正常的患者，ERCP的成功率可达90%～95%[2]。然而，在行胃切除、胆胰手术等消化道重建术后的患者中，胃肠道解剖结构改变及腹腔粘连使ERCP进镜及插管等操作变得更加困难，《中国ERCP指南（2018 版）》[3]指出，胃肠重建术后行ERCP的操作难度达到4级。随着内镜设备和各种辅助技术的不断改良创新，消化道重建术后ERCP的成功率有了明显提高[4-5]。本文对影响ERCP的消化道重建手术和ERCP的手术策略进行综述。

1 消化道重建手术对ERCP的影响

1.1 胃切除后消化道重建术

1.1.1 Billroth I式：在胃大部切除后将近端胃与十二指肠吻合，失去了幽门括约肌，且重建通道较正常的解剖通道更直更短[6]，其ERCP操作难度总体来说没有增加。

1.1.2 Billroth II式（包含Braun吻合）：Billroth II式在过去广泛用于消化性溃疡并发出血、穿孔、幽门梗阻等，现主要应用于胃远端肿瘤切除[7]。该术式缝闭十二指肠断端，将残胃与空肠吻合，吻合方式较多，如输入袢对胃大/小弯、结肠前/后式。为减少胆汁反流，部分Billroth II术后患者可能会加做Braun吻合，即输入、输出袢之间空肠侧侧吻合，这意味着当内镜到达Braun吻合口时可同时看到多个腔道，导致进镜时辨别输入、输出袢困难，操作变得更加复杂。Billroth II合并Braun吻合术后ERCP是目前进镜难度最大、成功率最低的消化道重建术后ERCP之一[8]。输入袢的长度也是影响操作的重要因素，输入袢过长可能导致常规的十二指肠镜和前视镜长度不足以到达十二指肠乳头，加上Treitz韧带处的弯曲使内镜难以通过；较短时，由于外科手术重建时将输入袢往上拉，可能会导致吻合口成角锐利，不容易插镜。

1.1.3 Roux-en-Y重建术：胃/食管空肠Roux-en-Y术式常用于胃切除术、肥胖症等[9]，在胃大部或全胃切除后，于距离Treitz韧带10～15 cm处离断空肠作为输入袢，将远断端空肠与残胃或食管吻合，近断端与距吻合口45～60 cm处的空肠行端侧吻合。该术式输入袢长度可长可短（＞100 cm或＜50 cm），在治疗肥胖的Roux-en-Y胃分流术（RYGB）[10]中，输入袢长度甚至超过150 cm[11]，极大的增加了ERCP的难度。空肠-空肠吻合口的存在会导致正确判断输入袢困难，另外，该处输入袢与输出袢多呈较大夹角，进镜时需完成大角度转向，进镜通道常呈V型，操作难度大。

1.2 胆胰手术后消化道重建术

胆胰手术主要包括胰十二指肠切除术（Whipple术式、Child术式等）和胆肠吻合术，常用于胆胰及十二指肠恶性肿瘤或严重的胰、十二指肠创伤等疾病的治疗[12]，ERCP指征主要是肝内胆管结石、胆肠胰肠吻合口狭窄（包括手术异物残留）。此类病例进镜路径一般较长，进镜相对困难，尤其是胆肠Rouxen-Y吻合术后的进镜难度更大。据报道，胆胰术后5年胆管狭窄和胰肠吻合口狭窄的累积发生率分别约为8.2%和4.6%[13]，因此ERCP过程中正确识别并到达吻合口是一大难点。

2 消化道重建术后ERCP治疗策略

2.1 内镜选择

2.1.1 十二指肠镜：标准的ERCP是在十二指肠镜下完成的，十二指肠镜是侧视镜，带有抬钳器，在内镜下可以非常清晰地观察位于降部的十二指肠乳头，方便选择性胰胆管插管和附件的使用，推荐用于Billroth I、Billroth II式术后。欧洲胃肠内镜学会（ESGE）指南[14]和中国ERCP指南（2018版）[3]推荐，对于Billroth II式胃切除术后合并胆总管结石的患者，侧视十二指肠镜应作为首选，前视内镜为第二选择。Li等[15]报道，Billroth II式术后患者中使用十二指肠镜到达乳头及选择性胆管插管的成功率分别为83.1%和93.2%。以下方法可以提高十二指肠镜的插镜成功率：进镜过程中行X线透视可以帮助操作者掌握正确的方位；改变患者体位或采取腹部加压有助于肠镜顺利通过转角；预先利用胃镜的前向视野来正确识别输入袢并观察肠管迂曲情况，同时放置斑马导丝引导。但十二指肠镜身长度较短，加上侧向视野的局限性，限制了其在Roux-en-Y术后等具有长输入袢患者中的应用。

2.1.2 常规前视镜（胃镜、结肠镜）：胃镜、结肠镜具有前向视野，进镜方便，容易识别、进入输入袢，利于找到乳头，可提高ERCP成功率，是治疗Billroth II式术后胆道疾病患者的安全有效手段。但由于乳头在侧方，且前视镜缺乏抬钳器，插管方向不易控制，不利于插管及后续干预治疗。一项纳入了2 446 例Billroth II式患者ERCP（499例前视镜，1 947例侧视镜）的Meta分析显示，前视镜的进镜成功率高于侧视镜（90.3%vs86.8%），肠穿孔发生率低于侧视镜（3.0%vs3.6%），但选择性插管的成功率低于侧视镜（91.1%vs92.3%）[16]。近年来透明帽辅助前视镜在临床上应用广泛，透明帽支撑起前端肠管，使内镜与肠壁保持一定距离，提供了更清晰宽阔的视野，帮助暴露乳头，改变胆管轴线方向，便于插管及取石并提高操作的安全性。Park等[17]回顾性研究报道，Billroth II式胃切除术后患者行透明帽辅助前视镜ERCP的并发症发生率相对较低。我们的经验，对于长距离的胆肠Roux-en-Y术后，可以选用加长肠镜，结合腹部加压等可以顺利到达目标部位；对于食管/胃空肠Roux-en-Y，由于需要插十二指肠乳头，而加长肠镜较粗较硬，不易转弯，插管成功率低，可选用治疗肠镜加透明帽，结合气囊辅助和腹部按压可以顺利到达十二指肠乳头并易于插管成功。

2.1.3 器械辅助式小肠镜（DAE）：为了克服消化道重建术后输入袢过长，十二指肠镜和常规前视镜无法深入肠道找到乳头的困难，近年来器械辅助式小肠镜（DAE）应运而生。DAE是小肠镜在专用外套管的配合下对小肠深部进行检查，易于顺利到达十二指肠乳头或胆肠吻合口处，提高消化道重建术后ERCP进镜成功率[18]。目前应用于临床的DAE主要包括双气囊小肠镜（DBE）、单气囊小肠镜（SBE）和螺旋式小肠镜（SE）。

双气囊小肠镜（DBE）于2001年面世[19]，工作长度为200 cm，通道直径为2.2 mm或2.8 mm，内镜远端和外套管远端各装有一个软气囊，在进镜过程中，内镜与外套管相互配合，通过气泵对气囊反复充放气和推拉使小肠皱缩，从而检查小肠深部。Haruta等[20]于2005年报道了首例DBE辅助ERCP成功治疗肝移植术后Roux-en-Y胆肠吻合口狭窄的患者，此后DBE开始被用于各种复杂消化道重建术后患者。然而标准DBE长度较长，导致一些常规ERCP短附件无法使用，改良短式DBE的出现克服了部分标准DBE的不足。有两种类型的短式DBE：一种是传统的短式DBE（C-Short DBE)），工作长度为152 cm，通道直径为2.8 mm；另一种是新型短式DBE（N-Short DBE），工作长度为155 cm，通道直径为3.2 mm。短式DBE工作通道扩大，附件选择性更多，操作更加灵便。2016年Shimatani等[21]的一项多中心前瞻性研究纳入了311例消化道重建术后ERCP患者（Billroth II式术后26例、胰十二指肠切除术后44例、保留幽门的胰十二指肠切除术后31例、Roux-en-Y重建术后203例、其他术式7例），这些患者均用短型DBE操作，插镜成功率为97.7%，插管及造影成功率为96.4%，治疗成功率和总ERCP成功率为97.9%、92.3%，不良事件发生率为10.6%。一项纳入301例消化道重建术后（Billroth II式/胰十二指肠切除术）患者的Meta分析结果显示，DBE辅助ERCP的进镜、诊断性和治疗性成功率分别为89.75%、79.92%和63.55%，并发症的发生率为6.27%[22]。

单气囊小肠镜（SBE）工作长度为200 cm，通道直径为2.8 mm，工作机制与DBE 相似，但没有内镜前端的气囊，且镜端的可弯曲程度和视角范围较DBE增加，因此操作更省时灵活。2008 年Mönkemüller等[23]首次报道了在1例Roux-en-Y术后患者中成功应用SBE辅助ERCP的病例。一项纳入15项研究共461例消化道重建术后（Roux-en-Y术后、肝管空肠吻合术或Whipple术后）患者的系统评价结果显示，SBE辅助ERCP的进镜成功率为80.9%，诊断和治疗性操作成功率分别为69.4%和61.7%，不良事件发生率为6.5%[24]。近年来短型SBE的出现更方便了ERCP操作，其长度152 cm，可与多种ERCP附件兼容，较大的工作通道（3.2 mm）允许使用小型金属和塑料支架、传统的导丝装置和水射流功能，这对维持手术野和止血非常有用。最新的第二代短型SBE有一个被动弯曲部分，利于内镜在迂曲的肠腔内更平滑顺利的推进。国外一项回顾性研究纳入117例消化道重建术后患者，这些患者应用短型SBE进行了203 例次ERCP（Billroth II式20 例次，胰十二指肠切除术79例次，胃切除Roux-en-Y吻合术45例次，胆肠Roux-en-Y吻合术89例次），插镜成功率为92.6%，ERCP成功率为81.8%，并发症发生率为5.9%[25]。

螺旋式小肠镜（SE）是一种外套管为螺旋形的新型小肠诊治内镜，利用螺旋技术使小肠管壁皱缩并固定于外套管，从而有助于内镜迅速前行到达深部小肠。Hegde等[26]在2009年首次报道了SE辅助ERCP在消化道重建术后患者中的应用。Zouhairi等[27]回顾分析了36 例消化道重建术后患者的44 次SE辅助ERCP，插镜、诊断和治疗成功率分别为76.2%、81.3%和92.3%，总ERCP成功率为64.3%。2018年，Ali等[28]在RYGB和长肢Roux-en-Y术后患者中进行的一项大型单中心研究结果显示SE辅助ERCP的总成功率为86%。

总体来说，DAE辅助ERCP在输入袢较长的胃肠道重建术后患者中具有其独特的应用优势，诊疗潜力大，不良事件发生率较低，是安全有效的操作。中国ERCP指南（2018版）建议，对于Roux-en-Y吻合等消化道解剖结构较复杂需行胆总管取石的患者，气囊小肠镜辅助ERCP应作为一线干预方式。2020年Klair等[29]分析了10项研究共398例RYGB术后患者行DAE辅助ERCP发现，总插管成功率为64.8%，总并发症发生率为8.0%，其中DBE组插管成功率为72.5%，并发症发生率为9.0%。此前一篇包含945例消化道重建术后患者行DBE、SBE和SE辅助ERCP的系统回顾[5]显示，ERCP总成功率为74%，三种小肠镜的成功率相似。其中Billroth II式术后ERCP成功率最高（90%），RYGB术后成功率最低（70%），总体并发症发生率为3.4%。在临床工作中，医师应根据患者消化道重建后的具体解剖结构和特点，选用合适的DAE操作。

2.2 辅助操作技术

2.2.1 腹腔镜下ERCP（LA-ERCP）：在输入袢较长（＞150 cm）或DAE辅助ERCP失败的消化道重建术后患者中，LA-ERCP表现出良好的应用前景。该方法利用腹腔镜进入腹腔建立胃造瘘，以此作为十二指肠镜的入口，再进行ERCP操作，其优点在于缩短操作通道距离，弥补了十二指肠镜的镜身长度不足，插管快捷，且必要时可以行其他腹腔镜手术（如胆囊切除、内疝修补、粘连松解等）。多项研究表明LAERCP适用于合并胆囊切除、长输入袢如RYGB术后等胆胰疾病的诊治。Abbas等[30]对34 个中心行LAERCP的579例RYGB患者进行回顾性队列研究发现，手术成功率为98%，不良事件发生率为18%（10%与腹腔镜相关，7%与ERCP相关），多数（92%）为轻中度，8%为重度，1 例死亡。2020 年1 篇包括26 项研究的Meta分析显示，与DAE辅助ERCP相比，LAERCP在RYGB患者中的治疗成功率较高（97.9%vs73.2%），但其不良事件发生率较高（19%vs6.5%）[31]。这要求医师需进一步提高临床技术水平，以降低相关不良事件发生风险。

2.2.2 超声内镜引导下ERCP（EUS-ERCP）：在内镜超声（EUS）引导下，利用新型蕈型覆膜金属支架（LAMS）制造胃瘘或空肠胃瘘，将十二指肠镜经瘘口进入行ERCP。Bukhari等[32]报道，EUS引导下经胃造瘘行ERCP（EUS-GG-ERCP）在RYGB术后患者的成功率明显高于DAE辅助ERCP组（100%vs60%），总操作时间和术后住院时间相对较短，总体效果优于DAE组。2019年Kedia等[33]研究发现，在治疗Roux-en-Y术后患者胰胆管疾病时，与LA-ERCP相比，EUS-GG-ERCP具有相似的成功率和并发症发生率，但手术时间和住院时间明显缩短。EUS-ERCP具有微创、安全的特点，值得进一步推广和研究。

近年来EUS引导下胆管引流（EUS-BD）在临床上取得了良好效果，目前指南推荐其作为ERCP失败后的替代治疗方式。EUS-BD可分为三类：EUS引导下顺行介入术（EUS-AI）、EUS引导下胆道会师术（EUS-RV）及EUS引导下经腔胆管引流术[34]。EUSAI是在EUS引导下，穿刺左肝内胆管并将导丝推进到乳头或吻合口，继而放置支架或清除结石。当常规ERCP难以完成胆道插管时，可以尝试EUS-RV，即EUS引导下穿刺肝内胆管，将导丝放置在乳头或吻合口后，用十二指肠镜抓住导丝并拉入工作通道，在导丝引导下进行ERCP的后续操作。EUS引导下经腔胆管引流术主要包括EUS肝胃吻合术（EUS-HGS）、EUS肝肠吻合术（EUS-HE）、胆总管十二指肠引流术（EUS-CDS）等。Khashab等[35]的一项包括98 例消化道重建患者的研究发现，与肠镜辅助ERCP组相比，EUS-BD组技术成功率和临床成功率均较高（98.0%vs65.3%，88.0%vs59.1%），手术时间明显缩短（55 minvs95 min），但EUS-BD组不良事件发生率更高（20%vs4%）。因此内镜医师需要根据患者实际情况进行判断，选择更合适的手术方式。

2.2.3 辅助取石技术：ERCP胆胰管取石方法主要有内镜下乳头括约肌切开术（EST）、内镜下乳头球囊扩张术（EPBD）或内镜下乳头大球囊扩张术（EPLBD）、小切口EST+EPLBD等，对于困难胆管结石，还可采用机械碎石术、胆道镜下的激光碎石术/液电碎石术、体外冲击波碎石术。消化道解剖结构改变增加了选择性胆胰管插管的操作难度，中国ERCP指南推荐，对于毕II式术后合并胆总管结石者，建议使用标准ERCP导管、反式括约肌切开刀等进行胆管插管，可行EPBD联合或不联合EST。多项研究表明，EPBD能降低EST的操作难度以及术后穿孔、出血等风险。对于直径较大结石，小切口EST+EPLBD可取得良好治疗效果，既减少了括约肌切开程度，降低穿孔、出血发生率，术后胰腺炎的风险也因切开括约肌、分离了胰胆管开口而降低[36-38]。Kuo等[39]研究显示，EST+EPLBD对较大胆管结石（≥15 mm）的首次治疗成功率（98.3%）高于EST组（83.9%）和EPLBD组（86.5%），三组术后并发症发生率无统计学差异。

3 并发症

与常规ERCP一样，消化道重建术后ERCP会发生术后胰腺炎（PEP）、出血、穿孔、感染、无症状性高淀粉酶血症、心血管事件等并发症。相关文献报道，Roux-en-Y术后ERCP穿孔的发生率达2%～11.1%[21，40]。2019年一篇纳入43项研究共涉及2 669例Billroth II式术后行ERCP患者的系统评价显示，总不良事件发生率为7.3%，其中穿孔、PEP、出血的发生率分别为2.8%、2.4%、1.4%[41]。由于消化道重建术后解剖结构改变，内镜入路迂曲，操作难度大，此类患者ERCP并发症发生风险可能较常规ERCP高，但多数可经保守治疗而痊愈。

4 小结与展望

与正常消化道患者相比，胃肠道重建术后患者行ERCP面临诸多难点，内镜医师需在术前详细了解患者既往手术方式，明确重建后的解剖结构，选择合适的内镜类型，在进镜过程中，要正确辨别并进入输入袢，寻找十二指肠乳头/胆肠吻合口，再进行选择性胆胰管插管及相关诊疗操作（如EST、EPBD、碎石、取石等）。随着内镜技术不断的创新发展以及操作者经验的积累成熟，ERCP在消化道重建术后胆胰疾病中的诊治已取得良好的临床效果，但目前关于此类患者的ERCP尚未形成统一共识，仍然需要进一步的研究和总结，制定规范标准的操作流程，以提高操作成功率和安全性。