超声引导下胆囊穿刺引流术治疗老年急性高危胆囊炎

杨帆，邢人伟，聂寒秋，李文巨，张阳，牟永华

（浙江省台州市立医院 肝胆外科，浙江 台州 318000）

急性胆囊炎是老年患者急性腹痛的常见原因之一，由于老年人机体反应比较迟缓，临床症状又不典型，易延误诊断；且很多患者合并基础疾病，免疫力低下，如急诊行腹腔镜胆囊切除术（LC）创伤大，中转开腹率、并发症发生率及病死率较高。超声引导下胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）可以有效降低急诊手术的高风险[1-3]。本研究回顾性分析2016年1月至2020年1月浙江省台州市立医院收治的67例老年急性胆囊炎患者行PTGBD的临床资料，评价PTGBD的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组共67例，其中男31例，女36例，年龄65～86岁，平均（72.3±11.6）岁。纳入标准，满足下述5项中的4项：（1）右上腹压痛；（2）Murphy征阳性；（3）体温＞37.5 ℃；（4）白细胞总数＞10×109/L；（5）术前经B超、CT或MRI检查明确为急性胆囊炎（影像提示胆囊肿大，张力高，胆囊壁增厚水肿，伴或不伴胆囊结石）。排除标准：（1）长期口服抗凝药物者；（2）长期口服激素类药物者；（3）合并胆总管下端梗阻者。

1.2 治疗方法

超声引导下PTGBD术：患者取卧位，右侧抬高，B超初步探查胆囊位置、大小、壁厚、胆汁透声、胆囊结石、胆囊周围肠管等情况，初步评估进针角度及深度并标记穿刺点，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，超声引导下8 F穿刺针套装（美国巴德公司生产）经皮经肝穿刺入胆囊（图1），拔出最内针芯，回抽出胆汁后（图2），沿金属芯套推入最外层导管鞘，使导管鞘在胆囊内呈猪尾样，拉紧固定线环绕后固定，导管鞘经专用自带的装置贴于腹壁，外接引流袋，留取部分胆汁送细菌培养+药敏试验。

图1 超声引导下PTGBD术中：胆囊肿大及胆汁透声较差（可见穿刺针）。

图2 PTGBD术后：引流管可抽得脓性胆汁。

1.3 观察指标

PTGBD术前和术后3 d疼痛评分、体温、白细胞计数、CRP水平、总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、CA199水平，PTGBD术后并发症（出血、胆瘘），胆汁培养情况。并随访PTGBD术后进一步治疗情况。

1.4 统计学分析

2 结果

67例均顺利完成超声引导下PTGBD术，无死亡病例，穿刺后1～3 d胆汁由墨绿色浓稠、白色透明、黄白脓性等其他性质逐步转为黄色透明清亮。与穿刺前比较，穿刺后疼痛评分、体温、白细胞计数、CRP、总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、CA199水平均明显好转（P＜0.01），见表1。术后出现并发症7例，其中4例为引流管引流出血性液体，经夹闭引流管后缓解；3例拔管后出现胆瘘，其中2例抗感染保守治疗后好转，1例经再次腹腔积液穿刺置管引流后愈合。胆汁细菌培养阳性33例：大肠杆菌19例，肺炎克雷伯菌9例，粪肠球菌3例，铜绿假单胞菌2例。经验性使用广谱抗生素抗感染治疗，2～3 d后根据药敏结果调整抗生素使用。PTGBD术后随访结果：67例中27例于穿刺1周内接受了进一步LC手术，19例于穿刺1～3个月接受了LC手术，16例因症状缓解拒绝进一步手术治疗，5例失访。

表1 患者PTGBD术前、术后3 d各项指标比较

3 讨论

老年患者急性胆囊炎已成为外科常见的急腹症之一，且多合并糖尿病、高血压、心脏病等基础疾病，抵抗力差，治疗不及时可能继发胆囊坏死穿孔、胆道感染、肝肾功能不全甚至败血症等。但如果行急诊胆囊切除术，手术和麻醉的风险较大，并发症发生率及病死率较常规手术高。一项Meta分析共纳入了592例急诊胆囊切除术患者，其中316例（53%）行LC术，276例（47%）行开腹胆囊切除术，围手术期并发症发生率为24%，病死率为3.5%，因此建议有选择性地行急诊胆囊切除术[3]。目前临床上可以通过PTGBD对胆汁进行引流减压，待全身状况改善后择期手术治疗，可提高二期LC的安全性及可行性[4-5]。

PTGBD的主要作用是引流胆汁、解除胆汁淤积，改善肠肝循环。Liu等[6]研究发现，胆道外引流可以抑制肠、肝、肺组织中TNF-α和IL-1β的mRNA表达，减轻脓毒症大鼠的组织学损伤。同时PTGBD能充分引流带有病原体、细菌毒素、炎症因子的胆汁，减轻感染和局部炎症，对引流的胆汁行细菌培养及药敏试验，可以更准确得指导临床抗菌药物使用[7]。本组研究结果也证实，老年急性胆囊炎患者经PTGBD减压后，胆汁引流通畅，性质逐步转为正常，穿刺前后疼痛评分、体温、白细胞计数、CRP、总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、CA199水平均得到明显好转，说明患者的全身炎症反应及肝功能损害等得到了缓解，经胆汁培养的药敏试验辅助指导抗生素下病情均能得以控制，与文献相符。

作为一种有创操作，PTGBD仍有一定的并发症发生率，其中出血是常见的并发症之一，多为初始穿刺不熟练时反复穿刺损伤肝脏，以及穿刺后过快的负压抽取胆汁导致继发胆囊黏膜出血，一般经保守治疗可以痊愈。后期我们给予不加负压的自然引流，出血情况有所减少。胆囊穿刺后引流管移位或滑脱导致的胆瘘的也是常见并发症之一，甚至可继发急性胆汁性腹膜炎，可能与引流管本身较为光滑且质硬，而且肝脏与腹膜之间随呼吸上下有相对移动有关，我们后期的穿刺引流管采用的是前端尽量盘入胆囊多一些，固定时丝线双道结扎固定于腹壁，并外贴3M透明贴膜使引流管紧贴腹壁，减少移动，胆瘘的发生明显减少。

对于PTGBD术后何时拔管，临床上没有绝对的标准，结合文献，笔者总结经验如下：（1）穿刺后各项指标好转经评估可耐受手术，且住院期间愿意接受进一步LC的患者，无需拔管，手术中直接剪断，体外部分即可自行拔除，体内部分由于有胆囊内猪尾巴的存在，可自行回缩胆囊内；（2）若经评估短期内无法耐受手术者，或因个人因素拒绝本次LC的患者，建议患者14 d以后如无发热、腹痛、黄疸，且引流的胆汁黄色清亮；血象及肝功能基本恢复，可以考虑拔管。另有学者推荐在拔管前经导管造影[7]，但考虑到有引起胆道逆行感染的可能，所以我们拔管前并未常规行造影检查。本文3 例出现拔管后胆瘘，可能与PTGBD的引流管材质较光滑，窦道未完全形成有关。对于仍有腹痛或引流液颜色浑浊的患者，应适当延长拔管时间。

对PTGBD术后是否需进一步行LC，目前持积极态度，Morse等[8]在急性重症胆囊炎超过30 d的25例患者中，12 例保留了胆囊引流管，直到他们接受胆囊切除术（4例开腹，7例腹腔镜下）。其余13例患者均拔除胆囊引流管，但8例发生复发性胆囊炎，且在这些复发性胆囊炎患者中，5例行胆囊切除术或再次胆囊造口术，其余3例死亡。Mckay等[9]的研究中，67 例行PTGBD的患者中39 例之后未接受进一步胆囊切除术，但其中16例（41%）复发性胆囊相关疾病，复发率仍较高。总体上除部分非结石性胆囊炎可予以观察外，对无手术禁忌的结石性胆囊炎经PTGBD后建议进一步行胆囊切除术[10]。

综上，PTGBD是治疗老年急性胆囊炎的有效方法之一，该法安全方便，穿刺置管成功率高，引流效果确实；如时机掌握得当，拔管也不会造成胆瘘发生，可及时、有效缓解老年急性胆囊炎的症状，为其平稳度过危险期而行择期胆囊切除术创造有利条件。