小肝癌11次住院综合治疗生存9年一例

张洪海，郭绍红

（南京医科大学附属明基医院 肝胆胰外科，江苏 南京 210019）

随着居民生活水平的提高和医学的进步，肝癌治疗的效果较之前有了很大提高。据2001年复旦大学肝癌研究所资料，1 000例小肝癌手术治疗患者的5年生存率为64.8%[1]。目前对于小肝癌预后的报道多集中在5年内，对于5年以上更长期生存情况的报道仍然比较少见。本文介绍1 例南京医科大学附属明基医院采用综合方法治疗后存活9 年，并至今仍在观察治疗中的小肝癌患者，希望能够对大家了解小肝癌治疗后的复发情况以及各种治疗方法的效果有所帮助和启迪。

病例

患者男性，57岁，2012年5月2日因体检发现“肝左内叶占位、胆囊息肉”1周首次入院，入院后检查AFP＞1 210 ng/mL，腹部CT增强扫描示肝左叶S4段包膜下见2.7 cm×2.6 cm类圆形低密度结节灶，提示肝左叶包膜下肝癌可能性大（见图1）。行腹腔镜下肝癌切除+胆囊切除术，术中用超声刀距离肿瘤边缘1～2 cm切除肿瘤。术后病理诊断：肝被膜下肝细胞性肝癌，肿瘤大小2.5 cm×2.3 cm×2.0 cm，中分化，切缘（-），周围肝组织呈结节性肝硬化。术后10 d出院。

图1 2012年5月3日（术前）CT

2012 年6 月13 日即术后1 个月时为巩固治疗第二次住院，复查AFP 12.03 ng/mL，行选择性肝动脉造影+肝动脉化疗术（顺铂80 mg、表柔比星40 mg），复查CT（见图2）。此后因故未能行第二次介入治疗。每月复查1次AFP、肝功能等，2～3个月复查一次腹部CT。

图2 2012年6月14日（术后1个月）CT

2013年2月16日即术后9个月时CT发现肝第V段有新发病灶，直径约1.5 cm（见图3），第三次住院予以介入化疗（方案同前）。

图3 2013年2月18日（术后9个月）初次发现肿瘤复发CT

2014年2月25日、2015年10月29日、2016年8月25日相继因发现肝第V段、IV段新发病灶，3次住院在超声引导下行经皮肝脏肿瘤射频消融术（规格为21-863471射频消融电极针，最后功率为51 W，温度109 ℃，阻抗79～145，消融时间15 min）。

此后复查发现肿瘤在肝V、VII、VIII以及第III段等多处复发蔓延（见图4），遂分别于2016年11月28日、2018年3月9日、2018年11月8日、2019年3月7日、2019年5月7日5次住院，重新采用介入化疗栓塞术，依据肿瘤的分布区域，采用了经肝动脉、超选肿瘤供血动脉、肠系膜上动脉、肠系膜上动脉+肝动脉、肠系膜上动脉+肝动脉+膈下动脉等途径给药栓塞，以及载药微球等治疗。治疗后一段时间AFP有明显的改善、下降，但又开始逐渐上升。

图4 2019年5月6日CT见肿瘤在右肝（A）和左肝（B）内多发转移

2019年6月13日AFP 233.2 ng/mL，2019年10月28日AFP＞1 210 ng/mL，经多方面权衡后将患者转至本省肿瘤医院行介入+分子靶向药物（口服索拉非尼）治疗。

2021年3月25日最新随访，患者仍然生存，行“特瑞普利单抗”免疫治疗中。

讨论

小肝癌患者术后多次复发仍能够存活9 年并不多见。回顾本例患者的治疗经过，我们有以下几点体会。

（1）迄今为止所有针对肝癌的治疗方法均无法做到彻底治愈。肝癌的复发、转移几乎不可避免。目前认为肝癌转移复发的主要机制是基因组不稳定驱动肝细胞发生上皮-间质转化，诱导自噬和凋亡异常[2]。因此，术后定期复查，及时发现复发、转移及时治疗才是关键。本例患者术后能够较长期的生存，正是由于其坚持定期复查，每月复查1次AFP，2～3个月复查1次CT，从而得以及时发现新发病灶并采取相应措施、控制了肿瘤的进展。

（2）针对肝癌的治疗方法迄今经历了开腹手术、腹腔镜手术、介入栓塞化疗（TACE）、射频或微波消融、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗等阶段。一直以来由于手术切除能根除肿瘤邻近的卫星病变和肿瘤栓子，因而具有彻底切除肿瘤的可能性，故手术切除被认为是小肝癌患者的首选治疗方法[3]。很多研究证实射频消融治疗小肝癌可达到与手术切除相当的治疗效果，也有研究显示采用经皮射频消融术治疗的小肝癌术后生存时间与无瘤生存时间高于腹腔镜肝癌切除术组[4]，其结果有待商榷。我们认为各种方法各有其优缺点，应根据病情的不同阶段特点及当地的医疗条件，择优选取相应的治疗方法。本例初次发现肿瘤时，由于病灶较小且位于第IV段、靠近肝表面，所以我们采取了腹腔镜下手术切除。此后巩固及随访期内逐步采取了TACE、射频消融、微波消融、TACE载药微球等措施。

（3）术后早期发现新发病灶时采取TACE抑或射频、微波消融均能控制肿瘤的发展。但我们的体会是TACE的短期效果不如消融。其原因可能是因为小肝癌也具备两套血供系统的特点，仅仅通过栓塞供给动脉无法达到完全杀灭肿瘤细胞的目的[5]。消融处理单个或多个复发病灶的效果即时可见，但消融也并不能完全抑制肿瘤在肝内的转移复发，并且消融的应用也受到肿瘤的大小、数目及位置等条件的限制。有研究称TACE与消融治疗可以互补，但TACE需多次反复才能达到治疗目的，还会因靶血管超选不到位使高浓度药物引起肝损伤、栓塞剂诱导组织缺氧、表皮生长因子升高，而射频消融可加强化疗药物的效果，减少TACE的次数，抑制表皮生长因子的生成。这为TACE联合射频消融提供了理论基础[6]。

（4）近年来分子靶向药物、免疫治疗等方法开辟了肝癌治疗的新领域，正在逐步地显示出令人鼓舞的疗效及良好的应用前景，但索拉非尼等药物在控制肿瘤进展的同时，也有着不少的毒副作用，如手足皮肤反应、腹泻、乏力等，需予以足够重视。