多学科协作式肺康复护理模式在COPD稳定期患者中的应用效果研究

曾婷，吴瑞明，赵雪姣，贺彩华，李芳

（贵州省人民医院呼吸与危重症医学科，贵州贵阳 550002）

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的呼吸系统慢性疾病，患病率、病死率呈上升趋势，患者病程长，反复发作，迁延不愈，严重影响生存质量，目前已经成为全球严重的公共卫生问题[1-3]。而肺康复干预作为患者整体管理的一部分，是对患者进行全面评估后，开展的包括但不限于运动训练、知识教育、营养指导、心理支持及行为改变等干预，可改善患者的健康状况，减轻其呼吸急促、困难的症状，增强患者运动耐力，提高其生活质量，已被COPD诊断、处理和预防全球策略推荐为COPD稳定期非药物干预的主要方法[4-6]。该研究以多学科合作为理念，在建立多学科团队的基础上，对患者实施多学科协作式肺康复护理，旨在能为患者提供比较全面、专业及规范的策略[7]。该文选取2018年10月—2019年12月该院收治的100例COPD稳定期患者为研究对象，深入探讨该干预模式对患者自我效能感、运动耐力及生活质量的影响，以期能为临床制定安全、合理有效的干预体系提供参考借鉴。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取贵州省人民医院呼吸与危重症医学科收治的100例COPD稳定期患者为研究对象。纳入标准：（1）所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会于2007年制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》相关疾病诊断标准[8]。（2）意识清楚；（3）COPD稳定期；（4）患者自愿加入该研究并签署知情同意书。排除标准：（1）语言沟通障碍；（2）严重心肺功能衰竭；（3）老年痴呆。脱落标准：（1）受试过程中自行退出者；（2）患者出院后未能完成干预疗程者；（3）患者死亡。采用随机数字表法将研究对象分为研究组（50例）及对照组（50例）。研究组：男34例，女16例；年龄55～86岁，平均（67.13±7.99）岁；病程1～20年。对照组：男32例，女18例；年龄55～87岁，平均（68.33±8.19）岁；病程1～20年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用呼吸科常规护理，如：常规基础护理、住院期间观察患者病情、遵医嘱正确给药并给予用药指导、常规呼吸科康复训练（呼吸功能锻炼、四肢肌力锻炼等），并在患者出院时给予常规出院指导。总干预时间为3个月。

研究组在对照组基础上采用多学科协作式肺康复护理。总干预时间为3个月。具体干预方法如下：

1.2.1 成立多学科协作康复团队

主要由1名呼吸内科主任医生、1名呼吸内科主治医生、1名心理咨询师、1名营养师、2名呼吸科护士长、3名研究生（其中1名在读研究生）和6名本科学历护士（包括呼吸科3名，中医科、康复科及胸外科各1名）组成，相关工作开展由责任护士及管床医生协助完成。团队主要成员需经过统一规范化培训。

1.2.2 组建多学科协作式肺康复护理小组

将多学科协作康复团队成员细分为运动疗法干预小组、心理治疗及营养干预小组、延续护理小组及社会文化干预小组。（1）运动疗法干预小组：由专人（主管护师：全职进行肺康复培训、监督与指导）进行统一规范化培训后，指导患者进行肺康复训练，包括腹式呼吸、桥式运动、空中踏车、踝泵运动、拉伸起坐等。在干预过程中，可通过相关的图片演示、视频演示及实际操作等方法进行指导，使患者充分掌握肺康复训练的方法，提高锻炼效果。①呼吸运动：a.腹式呼吸：采取平卧位、立位或坐位等舒适体位，用鼻深吸气，使腹壁尽量突出，然后不屏气或屏气1～2 s后用嘴缓慢呼气，使腹部内收，注意患者吸气与呼气比值为3∶1或2∶1，每次10～15 min，每日2～3次。b.缩唇呼吸：患者用鼻深吸气，然后将口唇做吹口哨状，将气体缓慢呼出，注意患者吸气与呼气比值为1∶2或1∶3，每次10～15 min，每日2～3次。②耐力训练：a.桥式运动：患者仰卧于床面，膝关节屈曲，双足底平踏在床面上，用力做使臀部离开床面的动作，锻炼到能离开床面，甚至离开约10～15 cm，保持5～10 s后放下，以此重复。每次重复5～10个循环，每日2～3次。b.空中踏车：患者取平卧位，根据下肢肌力，依次采用个体化的运动强度：屈膝、伸直下肢、直腿抬高、屈膝抬高下肢做空踩自行车的动作。每次空中踩车50～100次，每日2～3次。c.踝泵运动：双下肢以踝关节为中心，向内、向外旋转10～15次，再分别向上及向下使劲拉伸，以促进下肢血液循环和淋巴回流。d.阻力训练：将绷带一端套住脚底，另一端用手拉住，利用上肢力量将双侧肩关节及腰背部拉离床面，锻炼直至能坐直。每次重复5～10下，每日2～3次。e.有氧呼吸操：包括头颈运动、肩部运动、双臂交替上举下落、曲肘伸臂、左右交替弯腰、侧体90°、双手向上托举、抬腿屈膝下落勾脚等。每次持续15～30 min，每日2～3次。以上几项运动皆需在对患者进行评估后，根据其具体情况选择合适的运动方案，每日进行训练，训练遵循由简到难、循序渐进的原则。（2）心理及营养治疗干预小组：所有受试者在入院时，均需填写焦虑自评量表与抑郁自评量表[9]，对存在焦虑、抑郁等问题的患者，由心理科医生进行会诊，并给予其相应的治疗措施；在干预过程中，团队成员应特别关注存在问题的患者；同时要关注其他患者的思想动态，发现异常情况时需及时进行相应的处理，给予患者更多的聆听、陪伴和鼓励，帮助其建立自我管理模式，使其有信心重新参与到自我健康护理中。另外，应充分利用该院“317护”在线健康宣教平台，主要由责任护士通过手机端口以文字、图片、视频及动画等多种方式为患者推送健康宣教课程，包括入院及出院宣教、疾病及肺康复相关知识、饮食等，提高患者对疾病的认知，避免因无知而恐慌。同时在营养治疗师的指导下，对存在或者可能存在营养缺乏、或存在不良饮食习惯的患者进行饮食调整及宣教。（3）延续护理小组：在患者出院时对其进行详细的出院宣教，并发放出院健康宣教手册，同时利用网络平台建立护患微信群，以便患者有疑问时，能及时在微信群内寻求专业化帮助，减少患者离开医院所产生的紧张、焦虑心理。同时微信群内应不定期以图片、语音、视频等方式分享相关疾病及肺康复训练等信息，提高患者自我护理知识和技能。另外，为了更好地做好延续护理，应根据不同的情况进行家访探视活动，对患者进行现场指导教育；针对距离较远的患者，指导其前往相应的地级市或社区医院寻求帮助。（4）社会文化干预小组：鼓励家属给予患者更多的陪伴，不定期安排相关知识讲堂及病友座谈会，分享效果理想的案例，提倡病友组队进行康复训练，营造和谐、互相鼓励及支持的积极氛围。

1.3 观察指标及评价标准

（1）一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[10]评分：共10个条目，每个条目采取1～4分4级评分制，得分越高则表明自我效能感越强。（2）6 min步行试验（6-minute walking test，6MWT）[11]：测量患者在宽敞笔直路面快速步行6 min所通过的距离，患者步行距离越远，表明患者的综合状态越好。在进行测试前，备好急救药物，在测试过程中，均佩戴指脉氧夹，以监测患者血氧饱和度和脉搏。（3）圣乔治呼吸问卷（the St.George’s respiratory questionaire，SGRQ）[12-14]评分：用于对患者的生活质量进行调查，该问卷共包括3个功能区，疾病症状、活动受限、疾病影响，总计100分，得分越高表示生活质量越差。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。连续性定量资料若满足正态分布和方差齐性，采用（±s）进行描述，组内干预前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；若不满足正态分布或方差齐性，采用中位数和四分位间距描述，采用秩和检验。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后GSES评分

干预前，两组的GSES评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组的GSES评分显著高于干预前及对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.01）；对照组的GSES评分与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组干预前后GSES评分比较[（±s），分]

表1 两组干预前后GSES评分比较[（±s），分]

组别干预前干预后t值 P值研究组（n=50）对照组（n=50）t值P值25.12±2.63 25.10±2.40 0.040 0.968 33.54±4.36 25.36±1.95 12.110 0.000 11.693 0.595 0.000 0.554

2.2 两组干预前后6MWT比较

干预前，两组的6MWT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组的6MWT显著长于干预前及对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组的6MWT与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组干预前后6MWT比较[（±s），m]

表2 两组干预前后6MWT比较[（±s），m]

组别干预前干预后t值 P值研究组（n=50）对照组（n=50）t值P值319.60±39.71 316.52±41.91 0.377 0.707 369.40±43.26 320.00±41.80 5.807 0.000 5.997 0.416 0.000 0.679

2.3 两组干预前后SGRQ评分比较

干预前，两组患者的疾病症状、活动受限、疾病影响评分及总分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组患者的疾病症状、活动受限、疾病影响评分及总分均明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组干预前后SGRQ评分比较[（±s），分]

表3 两组干预前后SGRQ评分比较[（±s），分]

组别研究组（n=50）对照组（n=50）t值P值疾病症状干预前 干预后60.10±8.23 59.18±8.73 0.542 0.589 44.38±7.89 56.70±6.04 8.767 0.000活动受限干预前 干预后疾病影响干预前 干预后60.10±8.23 59.18±8.73 0.542 0.589 44.32±7.03 57.36±6.98 9.308 0.000 52.58±9.02 53.28±9.98 0.368 0.714 45.02±5.08 52.92±7.65 6.083 0.000总分干预前 干预后64.64±6.23 63.20±5.67 1.209 0.230 50.06±5.76 61.64±5.76 10.052 0.000

3 讨 论

COPD作为全球严重的公共卫生问题，可导致患者肺部发生不可逆的解剖组织学病理改变，使气流受限不完全可逆，呈进行性发展，具有很高的致死率和致残率；该病病情常反复发作，迁延不愈，给患者及其家庭、社会带来沉重的经济负担，严重影响患者的生活质量[15-16]。

该研究结果表明，在对COPD患者实施多学科协作式肺康复护理后，研究组的GSES评分明显高于对照组评分（P＜0.05），这在一定程度上说明，该护理模式可以提高患者的自我效能感，即患者对自己能有效完成肺康复训练这一特定目标并达到预期结果所需能力的信念或信心得到提高。蒋蓉等[17]的研究指出，在提升自我效能的基础上进行康复训练，可以提高患者训练依从性，使其能积极主动参与到康复训练中，从而提升患者的自我照护能力，改善其生活质量。

COPD由于病程长，患者反复发生感染需要住院治疗，故容易出现各种负性情绪，如焦虑、抑郁等[18-19]，这些负性情绪会使患者情绪低沉或脾气暴躁，加重其病情，阻碍患者康复。在该研究中，该院专门成立了心理及营养治疗干预小组和延续护理小组，重视患者心理健康，给予其更多的聆听、陪伴和鼓励；加强对患者的健康教育，提高其对疾病的认知，做好延续护理，及时给予患者专业全面的帮助，以减少恐慌，帮助患者建立自我管理模式，使其有信心重新参与到自我健康护理中，这也是患者自我效能得以提高的一大原因。

该研究结果还表明，干预后，研究组的6MWT较对照组显著延长（P＜0.05）；研究组的SGRQ总分明显低于对照组（P＜0.05），从一定程度上说明以多学科协作为基础的肺康复护理可以提高患者的运动耐力及生活质量。这与杨蓉等[20]的研究一致。在以多学科协作为基础的肺康复护理中，呼吸训练可以改善患者呼吸肌的功能，防止小气道过早塌陷，使潮气量增加，肺泡多余残气量减少，促进氧气吸入及CO2排出，改善患者呼吸困难的症状。而耐力训练、阻力训练及呼吸操可以改善患者四肢运动的适应能力，提高肌肉协调能力，增强运动耐力，改善患者的生活质量[21]。

肺康复在COPD管理指南中被强烈推荐作为COPD患者的非药物干预方法，能改善COPD患者的健康状况，增强其运动耐力，改善生活质量，降低患者的再住院率和病死率，减少医疗费用[4,22]。但目前并无统一规范的肺康复干预流程及方法。多学科合作的护理团队以循证医学为理念[23]，针对患者生理、心理及社会支持等多方面进行综合护理，在优化整合医疗资源的同时，为患者提供最大化的连续、有效、高质量护理服务，使其能积极参与自我健康管理，提高生活质量。该研究基于多学科护理团队协作理念结合肺康复的优势构成多学科协作式康复护理模式，并将该模式运用于稳定期COPD患者中，充分发挥团队间各人、各专业优势，充分调动患者积极性，使其在接受干预后，自我效能感得到提高，有信心有能力主动加入到自我康复管理中，从而通过提高自己的运动耐力，改善生活质量，因此该模式是值得临床普遍推广运用的。

综上所述，多学科协作式肺康复护理模式可提高稳定期COPD患者的自我效能感及运动耐力，增加其进行康复训练的信心，提高其生活质量，可以为临床制定肺康复护理体系提供参考借鉴。