温针灸联合推拿康复训练应用于老年脑梗死患者的效果及对脑血流动力学的影响

李晓敏，陈荣浩，刘晓林，余涛

（江门市五邑中医院脑病科，广东江门 519000）

老年脑梗死是临床常见的、具有较高致残率和致死率的脑血管疾病。临床治疗该病后遗症除常规药物治疗外还会给予患者推拿康复训练，通过主被动运动以及各种推拿手法降低肌张力，改善肢体功能。但是推拿康复训练对患者血流动力学以及神经递质水平的改善不明显，神经功能恢复缓慢，临床疗效不尽人意[1]。中医认为脑梗死属于“中风”范畴，气血逆乱、脑脉痹阻为主要病机，应以活血化瘀、益气补血为主要治疗原则[2]。温针灸一方面通过对特定的穴位进行针刺达到相应功效，另一方面通过点燃的艾条将热力渗透至皮肤腠理，可起到活血化瘀的作用。基于此，该研究选取该院2018年11月—2020年11月收治的91例老年脑梗死患者为研究对象，探讨温针灸联合推拿康复训练的应用效果及对患者脑血流动力学的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照随机数字表法将该院收治的91例老年脑梗死患者分为对照组和观察组。对照组45例中：男女患者分别有28例、17例；年龄65～75岁，平均年龄（69.72±4.14)岁；梗死类型：大动脉粥样硬化型24例，小动脉闭塞性13例，心源性栓塞型8例；梗死部位：基底核31例，大脑半球外侧梗死14例。观察组46例中：男女患者分别有28例、18例；年龄65～76岁，平均年龄(69.97±4.79)岁；梗死类型：大动脉粥样硬化型23例，小动脉闭塞性14例，心源性栓塞型9例；梗死部位：基底核31例，大脑半球外侧梗死15例。两组患者性别、年龄、病情程度、梗死类型以及梗死部位等一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究经该院伦理委员会审批且患者及其家属均已签署同意书。

1.2 诊断标准

（1）符合西医脑梗死的诊断标准，发病突然，伴有半身不遂、口齿不清等症状[3]；（2）符合中医气虚血瘀型中风的诊断标准，以肢软无力、表达不清为主症；口舌歪斜、脉沉细、舌淡苔薄白为次症[4]。

1.3 纳入标准

（1）符合中西医的相关诊断标准；（2）无凝血功能障碍者；（3）发病时间＜48 h；（4）年龄≥65岁。

1.4 排除标准

（1）伴有严重心肝肾器官器质性病变者；（2）伴有脑出血者。

1.5 方法

两组患者均采用常规药物、饮食、起居等对症治疗和干预。

对照组患者采用推拿康复训练：（1）嘱家属每隔一段时间协助患者更换体位，并在康复师的指导下协助患者进行患侧肢体被动运动（进行维持ROM的运动以及上肢外展位、肩关节内外旋和外展运动）。（2）康复师指导患者正确卧位，床上翻身，做下肢伸展运动如踝关节内外旋以及背屈运动等。（3）待病情稳定后，协助患者在床边缓慢行走，并根据其自身情况进行坐位与站位平衡训练。（4）病情稳定后，嘱患者在家属的帮助下练习穿衣、洗漱以及做简单的家务。（5）推拿师运用不同的推拿方法为患者进行推拿治疗：合谷、手三里以及曲池穴用点法；患侧肢体用 衮扌 法；全部手指用捻法；足背以及手背用揉法。30 min/次，1次/d，持续干预4周。

观察组患者在对照组基础上采用温针灸治疗：选取百会、风池、肩髃、肩髎、足三里、手三里、曲池、血海、三阴交、阳陵泉、外关、悬钟以及昆仑穴进行针刺，左手拇指按压穴位，右手采用直刺的方法将针刺入相应穴位，候气至，左手加大压力，右手拇指通过提插捻转促进得气，行针5 min后在曲池、合谷、血海、足三里、阳陵泉五穴予以温针灸，将艾条（长约2 cm）置于针柄上端并点燃，燃尽后再放以同等长度的艾条。1次/d，5次/周，持续治疗4周。

1.6 观察指标和评价标准

（1）临床疗效[4]：治疗后，根据美国国立卫生研究院卒中量表 (National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评分及肢体功能恢复情况判定疗效。NIHSS评分下降≥90%，肢体功能完全恢复为显效；NIHSS评分下降在50%～89%之间，肢体功能基本恢复为有效；NHISS评分下降≤49%，肢体功能无改善为无效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

（2）脑血流动力学指标：治疗前后，采用经颅多普勒超声对患者颞部两侧的大脑中动脉进行探测，记录收缩期峰值速度（systolic velocity,Vs）、平均血流速度（mean velocity,Vm）、舒张期血流速度（diastolic velocity,Vd）以及搏动指数（plusatility index,PI)。

（3）神经递质：治疗前后，检测患者的5羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、多巴胺(dopamine,DA)以及去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)水平。

1.7 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料（如脑血流动力学指标、神经递质水平、年龄等）用（±s）表示，采用t检验，计数资料（如治疗效果、性别等）用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗效果对比

观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果对比[n(%)]

2.2 两组脑血流动力学对比

治疗前，两组的Vs、Vm、Vd、PI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的各项指标均优于治疗前，且观察组的Vs、Vm、Vd高于对照组，PI低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组脑血流动力学对比（±s）

表2 两组脑血流动力学对比（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别Vs（cm/s）治疗前 治疗后观察组（n=46）对照组（n=45）t值P值25.50±0.34 25.47±0.35 0.414 0.679 49.40±1.89*38.81±1.85*27.005 0.000 Vm（cm/s）治疗前 治疗后Vd（cm/s）治疗前 治疗后26.23±1.22 26.78±2.01 1.582 0.117 37.13±1.31*31.67±0.91*23.043 0.000 6.77±0.87 7.00±0.91 1.233 0.221 25.41±2.36*20.81±1.36*11.359 0.000 PI治疗前 治疗后4.11±0.23 4.18±0.37 1.087 0.280 1.43±0.17*2.09±0.27*13.986 0.000

2.3 两组神经递质对比

治疗前，两组的5-HT、DA、NE水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的各项神经递质水平均优于治疗前，且观察组DA、5-HT高于对照组，NE低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组神经递质对比（±s）

表3 两组神经递质对比（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别DA(ng/L)治疗前 治疗后NE(mg/L)治疗前 治疗后观察组（n=46）对照组（n=45）t值P值38.01±4.52 38.04±4.72 0.031 0.975 77.51±13.28*57.64±10.34*7.952 0.000 8.24±1.21 8.21±1.97 0.088 0.930 5.37±1.15*6.94±1.12*6.596 0.000 5-HT(mg/L)治疗前 治疗后100.17±12.47 101.21±13.43 0.383 0.703 143.82±16.43*121.76±14.34*6.818 0.000

3 讨 论

现代医学认为老年脑梗死多由血栓形成和大脑主要动脉发生粥样硬化引起，脑组织的正常结构被破坏且最终因缺血缺氧而发生坏死，进而使患者出现肢体障碍，甚至会出现偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，严重影响其生活质量。为了降低疾病致残率，促进病情恢复，临床通常会在药物治疗的基础上给予患者推拿康复训练[5]。但是，脑梗死的主要病因是血栓形成对大脑血流动力学造成影响，阻碍神经传递，而康复推拿训练对此改善不明显，致使患者恢复缓慢[6]，因此探寻更为合理的治疗方法意义重大。中医认为脑梗死属于“中风”范畴，以肝风内动、瘀血阻络等为病因，风、火、痰、瘀导致脑脉痹阻为病机，造成气血运行不畅、瘀血阻滞，因此中医治疗该病以活血化瘀、温经通络、益气补血为主要治疗原则。

温针灸是在留针过程中在针柄上放置燃烧的艾条，通过针体将热力传至相应的穴位，进而达到温通经脉等作用。百会穴具有通达阴阳脉络、调节大脑功能、连贯周身经穴、平衡阴阳的作用；风池主治中风偏枯，有壮阳益气的作用；肩髃、肩髎、曲池以及合谷均有行气活血的作用；血海、三阴交以及阳陵泉为补血要穴，有较好的活血化瘀以及生血作用；足三里主治神志病；手三里具有疏经通络、消肿止痛的作用，临床主要用于配合治疗上肢不遂；悬钟有舒筋脉、平肝熄风、舒肝益肾的作用，主治中风手足不遂；昆仑有散热化气的作用，可有效调节机体的气血；外关有联络气血、补阳益气的作用，主治上肢痿痹不遂。艾灸通过借助艾条产生的热气刺激特定部位，进而将其渗透至皮肤腠理，从而对机体进行调整，与针刺相辅相成。针刺百会与风池两穴可开闭醒神以治其本；针刺血海与三阴交两穴可达益气养血之效；以肩髃、肩髎、曲池配合，可疏经通络、活血化瘀，以上穴位联合使用可起温经通络、活血化瘀之功效[6-7]。

该研究中观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这与吴显丹等[8]的研究结果一致，说明温针灸联合推拿康复训练治疗老年脑梗死可以提高临床疗效。分析原因，康复训练通过主被动运动可以减轻肌肉痉挛，对挛缩组织进行牵扯，刺激大脑皮质层，维持正常肌张力，改善肢体功能；推拿通过特定手法对相应穴位以及肢体进行按压，可改善神经以及肢体功能；温针灸通过对穴位进行针刺以及艾灸，具有活血化瘀、调理全身气血以及营养、疏经通络的作用，进而增强大脑的可塑性，促进神经元的恢复，加快患者神经功能恢复，进而提高临床疗效[9]。

脑梗死患者的血液流动性差，Vs、Vm、Vd、PI是评估脑动脉管腔及血流量的主要指标。该研究中观察组治疗后的Vs、Vm、Vd高于对照组，PI低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。说明温针灸联合推拿康复训练治疗该病可改善脑血流动力学。分析原因，推拿康复训练可以调动神经元的兴奋性，促进神经元实质性修复，增加脑血流量，改善脑血流动力学；针刺百会可以调节大脑皮层中枢生物电活动，促进脑部血液循环，改善脑组织供血[10]；针刺血海可以调节NO和血管内皮素的分泌水平，改变血液高凝状态，改善微循环，促进血液流动[11]；针刺合谷可以诱导脑组织血流量增加[12]；同时辅以艾灸可以加强针灸效果，从表入里，作用更明显。

该研究中观察组的DA、5-HT高于对照组，NE低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。说明温针灸联合推拿康复训练可调节脑神经传递水平。可能的原因是，推拿康复训练可以纠正脑部缺血缺氧状况，减少脑细胞的死亡，促进神经递质的正常分泌；针刺手三里不仅可以提高相关脑神经因子的含量，促进大脑分泌更多的5-HT和DA，还可降低皮层肾上腺素的含量，改善神经递质的传递[13]；百会穴附近有较多的神经以及血管，针刺该穴位可以调节大脑神经递质，并且予以艾灸可以通达阴阳脉络，连贯周身经穴，调节机体阴阳平衡。

综上所述，温针灸联合推拿康复训练应用于老年脑梗死患者的治疗中，能调节血流动力学以及神经递质水平，进而提高疗效，值得临床推广。但该次研究纳入样本量小，以后应扩大样本量，进行多中心研究，亦可选择更多的指标对研究进行完善。