补肾活血汤联合针刺治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎的疗效分析

欧降红，吕书勤

（1.新疆医科大学第四临床医学院，新疆乌鲁木齐830011；2.湖南省永州市中医医院，湖南永州425000；3.新疆医科大学附属中医医院干部三科，新疆乌鲁木齐830099）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是指膝关节软骨及其周围组织发生的关节退行性病变，是中老年人群常见的疾病[1]。该病临床表现主要为膝关节疼痛以及关节活动受限，病程日久者还可发生关节畸形，严重者可有致残的风险。中医将KOA归至“膝痹”范畴，认为其外在病因为风、寒、湿三种邪气，内因涉及肝肾二脏。在临床中，大多数KOA患者中医证候表现为肝肾亏虚型，肝肾二脏亏虚，导致髓虚、骨弱、筋萎，外兼风、寒、湿等邪气的侵袭，导致膝关节脉络痹阻不通，经气不通则痛，故肝肾亏虚是膝痹发病的根本原因，外邪侵袭为发病的诱导因素。在临床治疗中，通过辨证施治，对部分KOA患者采用针刺结合中药口服治疗，取得了较好的疗效。基于此，该文选取2020年1月—12月该院收治的70例肝肾亏虚型KOA患者，研究补肾活血汤联合针刺的临床治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取湖南省永州市中医医院收治的70例KOA患者为研究对象。所有患者均符合西医诊断标准且中医辨证为肝肾亏虚型。按照随机数字表法将患者分为观察组（35例）、对照组（35例）。对照组男15例，女20例；年龄最大为68岁，最小为43岁，平均年龄为（55.09±7.01）岁。观察组男19例，女16例；年龄最大为70岁，最小为40岁，平均年龄为（54.34±7.90）岁。两组患者一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

符合中华医学会风湿病分会2010年制定的《骨关节炎诊断及治疗指南》中KOA诊断标准[2]。符合中华中医药学会《中医骨伤科常见病诊疗指南》中肝肾亏虚证诊断标准[3]：膝关节隐隐作痛，时轻时重，屈伸不利；或腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，活动受限；或头晕目眩，耳鸣耳聋；偏阳虚者畏寒肢冷，阳痿遗精，夜尿清长；偏阴虚者骨蒸潮热，心烦口干，失眠多梦；舌质薄白或红，少苔，脉沉细弱或细数。

排除严重心肝肾功能不全者、消化性溃疡者者、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、感染反应性关节炎、骨肿瘤、结核、骨髓炎等引起骨关节炎者及精神病患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

口服艾瑞昔布片（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20110041，规格：0.1 g/粒）治疗，1粒/次，2次/d，共治疗15 d。

1.3.2 观察组

口服补肾活血汤，药物组成为：熟地黄12 g、杜仲9 g、枸杞9 g、山萸肉9 g、补骨脂12 g、菟丝子12 g、当归9 g、没药9 g、独活9 g、淡苁蓉9 g、红花3 g，水煎煮至200 mL，100 mL/次，2次/d。同时给予针刺治疗，选取梁丘、阴陵泉、委中、足三里、阳陵泉、内膝眼、外膝眼、血海等穴，常规消毒，使用一次性使用针灸针[贵州安迪药械有限公司，黔食药监械(准)字2009第2270026号，规格：0.30×40 mm]，直刺10～30 mm，行提插法和（或）捻转法寻找针感，得气后行平补平泻法，每10 min行针1次，留针30 min，1次/d，7 d为1个疗程，每个疗程间隔1 d，共治疗两个疗程。

1.4 观察指标

（1）疼 痛 视 觉 模 拟 评 分（visual analogue scale，VAS）：在长为10 cm的横线上分段，横线左侧起点为0，表示无痛；右侧终点为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

（2）西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）评分：该量表分为疼痛、僵硬、日常活动完成困难程度三大项，每项包括相应的小项，共24小项，可以反映受试者的疼痛、僵硬和身体功能障碍。得分范围：疼痛（0～50分）、僵硬（0～20分）、躯体功能（0～170分），总分0～240分。

（3）临床疗效：在治疗前和治疗后分别记录两组患者的WOMAC评分，按两组患者的实际得分，采用尼莫地平法计算WOMAC评分的改善程度，具体评判标准如下：治愈：WOMAC评分改善率≥95%；显效：70%≤WOMAC评分改善率＜95%；有效：30%≤WOMAC评分改善率＜70%；无效：WOMAC评分改善率＜30%。尼莫地平法计算公式：改善率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

（4）不良反应：主要包括腹痛、恶心等。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者治疗前后VAS评分比较

治疗前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组VAS评分均较各组治疗前明显下降，且观察组患者VAS评分较对照组改善更为明显，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较[（±s），分]

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较[（±s），分]

组别治疗前治疗后t值 P值对照组(n=35)观察组(n=35)t值P值6.03±1.34 5.83±1.10 3.63±1.54 1.91±1.42 6.955 12.911 0.000 0.000 0.682 0.497 4.858 0.000

2.3 两组患者治疗前后WOMAC评分比较

治疗前，两组WOMAC评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组WOMAC评分均较各组治疗前明显下降，且观察组患者WOMAC评分较对照组改善更为明显，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后WOMAC评分比较[（±s），分]

表3 两组患者治疗前后WOMAC评分比较[（±s），分]

组别治疗前治疗后t值 P值对照组(n=35)观察组(n=35)t值P值66.17±12.72 66.20±12.27 28.34±13.93 15.83±9.62 11.864 19.112 0.000 0.000 0.010 0.992 4.372 0.000

2.4 不良反应

对照组有3例患者发生不适，表现为轻微腹痛、恶心等，不良反应发生率为8.57%。观察组未见明显不适。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

KOA是指膝关节软骨及其周围组织发生的退行性病变，常见于中老年人群。KOA患者早期临床表现为上下楼梯时膝关节的疼痛、伴或者不伴关节活动受限。部分患者可通过休息、功能锻炼等自行恢复，随着病情进展逐渐出现膝关节肿胀，查体有压痛、骨摩擦感，甚至出现关节畸形或残疾[4]。我国《骨关节炎诊疗指南》[2]中推荐使用双醋瑞因保护关节软骨，硫酸（盐酸）氨基葡萄糖、硫酸软骨素等软骨保护药物用于KOA的长期治疗。尽管这些药物被证实能改善KOA症状并修复受损关节，但因其用药周期长、近期疗效不显著、治疗费用高等因素造成部分KOA患者的依从性差，临床收效甚微[5-6]。中医理论认为，膝为筋之府，肝主筋，肾主骨，《张氏医通》记载有“膝痛无有不因肝肾虚者”。人至中年之后，天癸不盈，肝肾不足，故气血生成乏源，外不荣筋，内不养骨，而膝关节是人体最大的关节，所需的气血精华也最多，故肝肾亏虚时膝关节的气血失调表现最为明显，气血匮乏，不荣则痛。兼外有风邪夹寒、湿二邪流窜机体，下注膝部，寒性收引，湿性粘滞，三邪合病，阻滞气血，故见膝关节活动不利、疼痛等症状。总之，膝痹发生的根本原因为肝肾亏虚，导致髓虚骨弱筋萎，外兼邪气侵袭，总属本虚标实之证。

《伤科大成》中用于治疗肝肾亏虚型膝痹病的补肾活血汤目前仍受到临床大多数医生推崇，如孙达武在治疗KOA时就强调补益肝肾的作用，临床使用补肾活血汤，重补肝肾、活血、祛瘀的药物，并配合外敷药物，内外同治，临床疗效显著[7]。田贺自拟强胃健胃汤以补肾为主，辅以活血、通络、止痛等药物，临床运用效如桴鼓[8]。明代《针灸大成》总结历代医家经验，详细记载了运用梁丘、足三里、犊鼻、条口、三阴交、委中、悬钟等穴位治疗膝痹的验案。该研究所用方药中熟地黄为君，取其甘、温之性，擅补肾中元阴，填精益髓，为补阴养血要药；臣以杜仲、菟丝子、补骨脂、枸杞、山萸肉、淡苁蓉等补益肝肾、养阴健骨之品，以加强熟地黄补益肝肾之效，又可助肝肾壮骨养筋；佐以当归养血活血，红花活血通络，没药行气活血止痛，三药合用，可疏通经络，又可防止君臣之补益药过于滋腻；最后使以独活一味，引药下行至膝，药效走窜下肢，达到宣痹止痛之效。纵观全方，以补为主，补中有散，药有专攻，共奏补益肝肾、活血通络止痛之效。此外，该研究选取梁丘、阴陵泉、委中、足三里、阳陵泉、内膝眼、外膝眼、血海等穴位进行针刺治疗。《内经》中指出“治痿独取阳明”，故选用多气多血之足阳明胃经上足三里穴以补虚、强筋、健骨；梁丘穴为胃经郄穴，血海穴为十二经脉之海，二穴所处部位均为膝关节局部，二穴相配，可迅速调动周身气血，起到补益的作用，以促进关节功能恢复；又因膝为筋之府，故取八会穴之筋会阳陵泉穴，针刺透向阴陵泉穴，治疗筋骨损伤疾病具有奇效；另取膝关节局部之内、外膝眼以直达病灶；委中穴位于膝关节后方腘窝两筋之中，取其可激发足太阳膀胱经经气，治疗关节虚软无力、痿痹疼痛。从中医角度来看，补肾活血汤对于肝肾亏虚患者的疗效显著，可通过补益肝肾、养血活血之药改善患者腰膝酸软、下肢痿痹的症状，从整体上改善患者的体质，是以调肝肾亏虚之本；而在膝关节局部行针刺治疗，可快速改善患者关节疼痛症状，直达病灶，是以治气滞血瘀之标。临床中二者联合使用，既可借中药之效内达脏腑，又可凭针刺之功外祛痹痛，内外兼治，标本同调，临床上可以进一步推广运用。该研究结果显示，治疗后，观察组患者的VAS评分、WOMAC评分分别为（1.91±1.42）、（15.83±9.62）分，均明显优于对照组的（3.63±1.54）、（28.34±13.93）分，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，补肾活血汤联合针刺能够有效治疗肝肾亏虚型KOA，缓解临床症状。