北京市某社区卫生服务中心执行药品集中采购政策后心脑血管药物使用情况分析

邱皓

根据党中央、国务院部署，为深化医药卫生体制改革，完善药品价格形成机制，2018年11月，中央全面深化改革委员会第五次会议审议通过了《国家组织药品集中采购试点方案》，并选择北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市开展药品集中采购试点工作，涉及25个中选药品，包括22个仿制药和3个原研药，其目标任务是实现药价明显降低，减轻患者药费负担；减少企业交易成本，净化流通环境，改善行业生态；引导医疗机构规范用药，支持公立医院改革；探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制。2019年1月，国务院办公厅正式印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》［1］。2019年3月，北京市市政府专题会议审议通过了《北京市落实国家药品集中采购和使用试点工作实施方案》［2］，根据方案要求，北京市所有公立医疗机构参加试点工作。2019-03-23，北京市全面执行中选结果。本文以北京市某社区卫生服务中心的实践为例，采用定量研究与质性研究相结合的方法，分析药品集中采购后心脑血管药物使用情况、药品集中采购政策落实情况，并提出应对措施，旨在为药品集中采购的进一步推广提供参考。

1 资料与方法

1.1 定量研究

1.1.1 资料来源 从某社区卫生服务中心信息管理系统中提取2018年4月—2020年9月（药品集中采购前后30个月）心脑血管药物使用情况的相关数据，药品采购系统为北京市药品阳光采购系统，信息管理系统为北京市基本医疗服务管理系统，系统数据稳定。

1.1.2 研究方法 记录该社区卫生服务中心药品集中采购前后心脑血管药物情况及降价幅度；采用世界卫生组织推荐的限定日剂量（defined daily dose，DDD）分析法［3］分析药品集中采购前1年（2018年4月—2019年3月）与药品集中采购后1年（2019年4月—2020年3月）心脑血管药物使用情况，包括各药品品规的用药频度（defined daily doses，DDDs）和日均费用（daily dose cost，DDC）。其中DDD为药品说明书推荐的成人常规剂量；DDDs=某药品年销售总量/某药品的DDD，药品销售总量指同品种不同规格的药品用量合计，DDDs越大说明该药的使用频度越高，亦表示患者对该药物的选择倾向性越大；DDC=某药品年销售总金额/某药品年DDDs，DDC越大表明患者经济负担越重［4］。

1.2 质性研究

1.2.1 访谈对象 采用判断抽样法选取该社区卫生服务中心3名全科医生和2名药剂师，受访者均从事社区卫生服务工作5年以上，对社区用药及患者需求充分了解，从而保证信息获取的代表性及饱和度。

1.2.2 访谈方法 根据受访者意愿，部分访谈采用录音方式，大部分访谈资料是通过现场记录及访谈后立刻回忆记录，对记不太清楚或事后有疑问的地方通过电话或微信进一步求证，随后对资料进行分类处理，从而保证资料分析系统化以及结论阐释透明化［5］。

1.2.3 访谈内容 结合不同岗位医务人员在药品集中采购中的工作特点及预访谈结果设计访谈提纲。针对医生访谈内容主要为：（1）如何对患者推广集中采购药品；（2）患者替换药品后有什么反馈；（3）执行药品集中采购后遇到哪些问题？有何建议。针对药师访谈内容主要为：（1）药品集中采购中遇到哪些问题？（2）作为药师如何开展药品集中采购政策宣传；（3）针对药品集中采购政策实施有什么建议。

1.3 统计学方法 使用Stata 16.0统计学软件进行数据处理。采用时间序列模型［6］预测药品集中采购目录中心脑血管药物采购量及采购费用变化趋势。

2 结果

2.1 药品集中采购前后心脑血管药物情况及降价幅度 该社区卫生服务中心以兼顾患者用药习惯及服药便捷性为原则，以提高患者用药依从性为目标，结合药品集中采购目录及保留原品种心脑血管药物共14种，其中集中采购目录内药品9种，6种降价幅度＞50%，降价幅度最高的是苯磺酸氨氯地平片，为88.14%；非集中采购目录内药品5种，降价幅度为12.11%～30.36%，见表1。

表1 药品集中采购前后心脑血管药物情况及降价幅度Table 1 Cardiovascular and cerebrovascular agents available before and after the implementation of the pilot centralized medicine procurement and use program and the percentage decrease in procurement price

2.2 药品集中采购前后心脑血管药物使用情况 集中采购目录内药品中DDDs上升幅度排名前三的是苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、阿托伐他汀钙片（阿乐），分别为531.91%、451.02%、265.43%。非集中采购目录内药品除瑞舒伐他汀钙片（可定）DDDs上升外，其他4种药品DDDs均下降，见表2。通过与该中心医师及药师访谈得知，执行药品集中采购政策后，该中心积极推广集中采购目录内药品，引导患者使用同种国产药品；同时为减轻患者接受替代药品的抵触情绪，提高用药依从性，该中心暂时保留了瑞舒伐他汀钙片（可定）及其他进口药。该社区卫生服务中心的心脑血管药物DDC均下降，下降幅度排名前三的分别是苯磺酸氨氯地平片、氯沙坦钾片、阿托伐他汀钙片（阿乐），分别为-88.14%、-76.67%、-71.60%，见表2。

表2 药品集中采购前后心脑血管药物使用情况Table 2 Use of cardiovascular and cerebrovascular agents before and after the implementation of the pilot centralized medicine procurement and use program

2.3 药品集中采购目录中心脑血管药物采购量及采购费用变化趋势 将2018年3月—2020年9月每月心脑血管药物采购量及金额分别建立分段线性回归模型，以政策干预实施的时间为间隔，分段构建以时间点为自变量，以药品集中采购目录中心脑血管药物采购量或金额为因变量，拟合模型方程如下：Y=β0+β1×时间+β2×政策干预+β3×干预后时间+e。结果显示，药品集中采购前，药品集中采购目录中心脑血管药物采购量呈下降趋势（β1=-784.90）；药品集中采购后，药品集中采购目录中心脑血管药物采购量即时及长期呈上升趋势（β2=2 022.70）；未来一段时间内，药品集中采购目录中心脑血管药物采购量将继续呈上升趋势（β3=5 312.22），见表3、图1。药品集中采购前，药品集中采购目录中心脑血管药物采购费用呈上升趋势（β1=8 381.96）；药品集中采购后，药品集中采购目录中心脑血管药物采购费用即时下降明显，且长期也呈下降趋势（β2=-406 893.40）；未来一段时间内，药品集中采购目录中心脑血管药物采购费用将继续呈现下降趋势（β3=-22 517.38），见表4、图2。

图1 药品集中采购目录中心脑血管药物采购量变化趋势图Figure 1 Trend chart for procurement quantities of cardiovascular and cerebrovascular agents in the centralized medicine procurement catalog

图2 药品集中采购目录中心脑血管药物采购费用变化趋势图Figure 2 Trend chart for procurement cost of cardiovascular and cerebrovascular agents in the centralized medicine procurement catalog

表3 药品集中采购目录中心脑血管药物采购量间断时间序列模型结果Table 3 Interrupted time series analysis of procurement quantities of cardiovascular and cerebrovascular agents in the centralized medicine procurement catalog

表4 药品集中采购目录中心脑血管药物采购费用间断时间序列模型结果Table 4 Interrupted time series analysis of procurement cost of cardiovascular and cerebrovascular agents in the centralized medicine procurement catalog

2.4 药品集中采购工作落实情况

2.4.1 患者基本认可集中采购药品 在该社区卫生服务中心落实药品集中采购政策1年左右，医师及药师主要通过一致性评价、药品价格、药品名及商品名的差异等三方面宣传、解释和推广集中采购药品，大部分患者对集中采购药品基本认可，这也和数据分析中集中采购药品量呈上升趋势相吻合。但仍有部分患者认为进口药更好、价格更贵、疗效更佳，并强烈要求社区医院开具与大医院商品名相同的药品。

2.4.2 集中采购药品质量问题为患者首要关注点 通过对医师及药师的访谈发现，患者对集中采购药品的关注点主要在质量方面。在更换药品过程中，患者普遍反馈仅通过医师及药师推荐了解药品信息，没有其他渠道了解“一致性评价”等药品信息，基本靠对社区医生的信任度更换药品，对价格降幅较大的药品确实存在质量及疗效方面的疑虑。同时在对药师的访谈中发现，一旦集中采购药品发生断货情况，患者就可能认为是否因为质量问题而导致停产。慢性病患者对药品价格下降普遍赞同的同时也对药品质量产生了更多的关注。

2.4.3 缺乏多平台长期宣传、推广 医师、药师在访谈中普遍提到宣传、推广集中采购药品长期靠自己“一张嘴”，政策落实之初的短暂宣传难以普及到老年慢性病患者，而患者的一次其他医院复诊也可能对之前的宣传产生不利影响，在推广集中采购药品过程中总有“孤军奋战”的感觉。希望医保部门、药监部门、街道办事处等多部门参与药品集中采购的长期宣传、推广中。

3 讨论

在我国，基层医疗机构在承担基本公共卫生服务的同时，还承担着常见病、多发病、慢性病的预防和治疗，是老百姓健康的“守门人”，同时也是控制医疗费用支出的“守门人”。2019年3月，国家组织集中采购的药品主要是临床上使用较为广泛、用量较大的药品，在基层社区卫生服务机构则主要是心脑血管等慢性病的常用药，这也是本研究分析药品集中采购后心脑血管药物使用情况的主要原因。

笔者所在社区卫生服务中心是根据北京市社区卫生服务机构统一规划设置、成立的，属于非营利性基层医疗卫生服务机构，为全额拨款事业单位，目前设有全科、中医科、康复科、预防保健科、精神科、心理科及医技辅助科室等，为2019年北京市规范落实国家药品集中采购和使用试点工作的社区卫生服务中心之一，因此以该中心为研究对象具备一定代表性。

本研究通过间断时间序列模型表明，药品集中采购目录中心脑血管药物采购量即时及长期呈上升趋势，采购费用即时及长期呈下降趋势；且未来一段时间内，药品集中采购目录中心脑血管药物采购量将继续呈上升趋势，采购费用将继续呈下降趋势，提示药品集中采购政策的落实不仅推动了国产药品在基层社区卫生服务中心的推广、使用，还降低了心脑血管药物费用。本研究通过对医务工作者进行访谈，更深层次、多角度地了解集中采购药品推广情况及遇到的问题，旨在为今后工作开展及改进提供参考依据，具体分析如下。

3.1 心脑血管药物用量差异分析

3.1.1 苯磺酸氨氯地平片 本研究结果显示，苯磺酸氨氯地平片集中采购品种DDDs上升531.91%，原研品种DDDs下降85.91%。苯磺酸氨氯地平片为第三代钙离子拮抗剂，具有血浆t1/2长、起效平缓、作用平稳、持续时间久、抗高血压谷峰比值高、患者血压波动小等特点，其较适用于容量性高血压及合并动脉粥样硬化的高血压患者［7］。既往某院2014—2016年的统计数据显示，苯磺酸氨氯地平片3年内DDDs均稳居第一，并以4.6%的复合年增长率递增［8］。上述研究表明，苯磺酸氨氯地平片是高血压患者的首选降压药。

3.1.2 厄贝沙坦氢氯噻嗪片 本研究结果显示，厄贝沙坦氢氯噻嗪片集中采购品种DDDs上升451.02%，原研品种DDDs下降74.24%。厄贝沙坦氢氯噻嗪片属于复合制剂，厄贝沙坦属于血管紧张素Ⅱ拮抗剂，是临床常用的降压药物；氢氯噻嗪是利尿剂，其通过排钠、利尿等方式减少血容量，进而达到降压目的，此外其还可引起交感神经系统和肾素-血管紧张素系统激活，在降压的同时还降低血钾水平。但氢氯噻嗪通过近曲小管排泄时会对尿酸排泄产生竞争性的抑制作用，长期使用会引起高尿酸血症；而厄贝沙坦能抵消由利尿剂诱发的代偿机制，从而加强利尿剂的降压效果，同时还能选择性阻断AT1亚型受体而发挥降压作用，其与氢氯噻嗪联合能有效促进远曲小管排泄尿酸，进而有效纠正氢氯噻嗪引起的高尿酸血症。与此同时，厄贝沙坦在阻断肾素-血管紧张素系统的同时，还具有阻断醛固酮排钾和保钠的作用［9］，进而可以降低低钾血症的发生风险。上述研究提示，厄贝沙坦氢氯噻嗪片治疗高血压是安全、有效的，值得临床推广使用。

3.1.3 他汀类药物 本研究结果显示，阿托伐他汀钙片集中采购品种DDDs上升265.43%，原研品种DDDs下降86.56%；瑞舒伐他汀钙片集中采购品种DDDs下降55.98%，唯一保留的原研品种（可定）DDDs上升99.65%。阿托伐他汀钙片和瑞舒伐他汀钙片均为强效他汀类降脂药，研究表明，瑞舒伐他汀对肝脏羟甲戊二酰辅酶A还原酶的竞争性抑制作用更强，其肝脏选择性高、代谢少，血浆t1/2长，药理活性无时间差异，药代动力学无明显年龄、性别差异，患者依从性较高［10］。上述研究表明，阿托伐他汀仍是临床他汀类降脂药的主要选择；服用他汀类药物的人群相对固定，仅品种结构上有一定调整，为合理处方行为。

3.1.4 其他药物 其他药物用量变化原因多为疗效确切、政策引导及药品目录调整等。

3.2 集中采购药品就医费用降低 药品集中采购产生了明显的降价效应，体现在直接降价效应和间接降价效应两个方面。直接降价效应指药品集中采购试点中，中标药品的药价降低效果；间接降价效应指非中标药品的药价联动降价结果［11］。某中心落实药品集中采购政策后，心脑血管药物DDC全部下降，相关药品费用的大幅降低一定程度上促进了慢性病患者就医费用的进一步降低，切实让患者得到实惠，也节省了医保资金，利于基层社区机构做好健康守门人及医保费用守门人两个“守门人”角色。

3.3 药品集中采购政策落实过程中的应对措施

3.3.1 加强政策宣传 医药政策与百姓生活息息相关，药品集中采购的最终目的是减轻患者的用药负担［12］，但很多患者对于医保、集中采购等相关医药政策的认识还有待提高。本研究通过对医生访谈发现，很多患者存在“药越贵越好”“进口药比国产药好”“大医院开什么药社区就开什么药”的观念，部分患者对较便宜的仿制药的治疗效果及质量存在疑虑，这在一定程度上限制了集中采购药品的推广。

患者对药品集中采购政策、中标药品治疗方向、中标药品价格变化的了解，能直接推动药品集中采购的实施。但目前的政策解读、宣传主要靠医师、药师“一张嘴”，药品集中采购政策正式实施后，基层医院一方面需要保证任务落实，一方面需要避免医患纠纷，“一药一策”的实施实际上需要耗费医师、药师大量时间和精力进行解释。因此，未来仍需要多部门、多层次、多渠道加强政策宣传，合理引导，以减轻医疗机构推进压力，提高医患信任度［13］。

3.3.2 保证药品的质量与供应 通过对药师进行访谈发现，部分集中采购药品存在断货问题；中标药品价格下降后，患者更加表现出对于药品质量的担忧，从而影响带量采购的有序推进。且本研究结果表明，未来药品集中采购量将继续增加，故如何保证药品的质量与供应仍是集中采购政策落实的关键及难点。为了促进药品集中采购措施的进一步推广，一方面需要政府部门结合实际情况加强监管，确保中标药品的质量过关，防止出现“劣币驱逐良币”的现象发生；另一方面需要进一步完善采购制度、药品企业库存制度和停产报告制度等，以保证中标药品的及时供应、满足多样药品需求和保障药品质量［14］。

3.3.3 完善药品采购及反馈平台 随着集中采购目录药品不断增加，药品集中采购政策进一步推广，相关信息系统和平台的建设也需要不断加强，从而推动政策实施。笔者建议，一方面需要增强医疗机构及采购平台的数据积累，如通过构建时间序列模型提高采购量预测的准确度［15］；另一方面，积极建立药品评价反馈机制及信息化平台，药企可发布药品品牌、价格、一致性评价等多方面信息，医疗机构可及时反馈患者的药品使用情况，政府可监督药企、保障药品质量。通过信息化平台的完善与建立，一方面实现政府、民众、药企与医疗机构多方信息互通，提高药品采购价格、质量等信息的透明度；另一方面可精准分析药物使用趋势，为医疗机构合理用药、提高治疗效果提供数据支撑，以更好地促进药品集中采购试点工作的开展。

3.4 药品集中采购在促进合理用药方面具有积极作用 药品集中采购不仅带来药品费用的降低，还带来了医疗机构用药习惯的改变。低价国产替代药品的使用，一方面使医疗机构不再追求药品收益最大化，转而将更多精力放在推动精准医疗和精准用药方面，这不仅能提高治疗效果，还可以有效规避不合理用药带来的风险，进而保证患者用药安全；另一方面，也让更多“物美价廉”的药物惠及广大患者，减少因药品价格影响患者的用药选择，极大地增加了临床用药的可及性，这既符合卫生健康系统提供全方位、全周期健康服务的宗旨，也是全面建立优质、高效医疗卫生服务体系的必然要求。

综上所述，执行药品集中采购政策后该社区卫生服务中心的心脑血管药物用量增加、费用降低，进而降低患者的就医负担；推测随着药品集中采购工作的不断深入，慢性病患者的就医费用将进一步降低。但药品集中采购政策的有效落实还需要加强政策宣传、保证药品的质量与供应、完善药品采购及反馈平台。

本文无利益冲突。