血栓弹力图在儿童重症支原体肺炎凝血监测中的价值

崔利丹，金志鹏，苏军，王琪，陈晨

(郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院 内科监护室，河南 郑州 450018)

肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae，MP)是下呼吸道感染中常见的病原体之一，占社区获得性肺炎的10%～40%[1-2]，好发于学龄期儿童和青少年，但婴幼儿及学龄前期儿童发病率也在逐年上升。重症支原体肺炎(serious mycoplasma pneumonia，SMPP)是指病情重，出现坏死性肺炎、中-大量胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，或伴严重肺外并发症等，甚至需要呼吸支持或体外膜肺支持等[3]。MP感染可刺激机体释放各种细胞因子，引起血管内皮细胞损伤，导致凝血和纤溶系统功能失调等，引起血栓形成[4]。D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶作用后的终末产物，其含量增高可以作为体内血栓前状态和血栓形成的分子标志物之一。

血栓弹力图(thrombelastography，TEG)是动态监测凝血全过程的曲线图，可以反映凝血因子活性、血小板功能及纤维蛋白溶解过程的许多信息，包括凝血因子至纤维蛋白开始形成的时间、纤维蛋白与血小板结合的血凝块形成的时间、血凝块的强度、纤维蛋白溶解的状态等。有报道TEG对预测老年重症患者深静脉血栓形成，以及联合血浆 D-二聚体预测肿瘤患者静脉血栓发生等均具有一定的价值[5-7]。本研究旨在探讨TEG在儿童SMPP中的变化，从而提高对TEG在SMPP凝血状态价值的认识，为临床干预提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年1月至2019年12月入住河南省儿童医院重症监护室(pediatric intensive care unit，PICU)的SMPP患儿为研究对象。入选标准符合儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)[8]，有“发热、咳嗽”病史，影像学符合“肺炎”表现，血明胶颗粒凝集试验单次MP抗体滴度≥1∶160和(或)痰或肺泡灌洗液支原体RNA检测阳性；合并有胸腔积液、肺不张、纵隔积气、气胸、坏死性肺炎或伴严重肺外并发症等，也可出现呼吸窘迫需要呼吸支持或体外膜肺支持。排除标准：(1)入PICU时病程超过7 d；(2)在PICU住院时间不满14 d；(3)血液系统疾病、恶性肿瘤、急性心肌梗死、急性脑梗死、结缔组织病等。符合入选患儿37例，共出现栓塞13例，血栓出现的时间为病程第6～21天，出现血栓中位数时间是第13天。其中颈动脉血栓1例、脑动脉2例、脾动脉1例、左颈内静脉1例、桡动脉3例，股静脉5例。SMPP合并血栓组男7例，女6例，年龄7个月～8岁10个月，中位数是4岁7个月；SMPP未合并血栓组男14例，女10例，年龄3个月～10岁5个月，中位数是5岁3个月。合并血栓组和未合并血栓组年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。以下治疗和指标监测均征得患儿监护人同意，签署知情同意书，并通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法患儿入院后按照病情接受常规治疗，阿奇霉素抗感染(如合并细菌感染时加用β内酰胺类抗生素或碳氢酶烯类抗生素)、机械通气、维持内环境、营养支持、血液净化、抗凝等综合治疗。所有纳入研究的患儿均在入PICU后第1天、第3天、第5天、第7天、第9天、第11天、第13天常规监测凝血四项、D-二聚体、TEG检测，其他监测根据病情进行。TEG检测由美国Haemo-scope公司的TEG 5000型凝血分析仪及TEG检测盒进行。标本为静脉血2 mL，检测前常规进行质控检查。检测指标包括凝血反应时间(coagulation reaction time，R值，参考值5～10 min)、血凝块形成时间(coagulation time，K值，参考值1～3 min)、凝固角(coagulation angle，α角，参考值53°～72°)、最大振幅(maximum amplitude，MA值，参考值50～70 mm)、凝血综合指数(coagulation composite index，CI值，参考值-3～+3)等。此外病程中应用肝素治疗的患儿在进行TEG检测时还需要加肝素酶对照。采用免疫比浊法测定血浆D-二聚体水平，正常参考值为0～0.5 μg·L-1，试剂盒来源于美国Instrumentation Laboratory Co.。

2 结果

2.1 D-二聚体第1、3、5、7、9、11、13天，合并血栓组D-二聚体高于未合并血栓组(P<0.05)。见表1。

表1 两组D-二聚体比较比较

2.2 TEG各指标

2.2.1R值 第1、3、5、7、9、11、13天，合并血栓组R值小于未合并血栓组(P<0.05)。见表2。

表2 两组R值比较

2.2.2K值 第1、3、5、7、9、11、13天，合并血栓组K值小于未合并血栓组(P<0.05)。见表3。

表3 两组K值比较

2.2.3α角 第1、3、5、7、9、11、13天，合并血栓组α角小于未合并血栓组(P<0.05)。见表4。

表4 两组α角比较

2.2.4MA值 第1、3、5、7、9、11、13天，合并血栓组MA值小于未合并血栓组(P<0.05)。见表5。

表5 两组MA值比较

2.2.5CI值 第1、3、5、7、9、11、13天，合并血栓组CI值小于未合并血栓组(P<0.05)。见表6。

表6 两组CI值比较

2.3 SMPP合并血栓组患儿R值、K值、α角、MA值、CI值水平与D-二聚体的相关性SMPP患儿合并血栓组D-二聚体与R值、K值均呈负相关(r=-0.791、-0.816，P<0.05)，与α角、MA值、CI值均呈正相关(r=0.893、0.725、0.691，P<0.05)。

2.4 TEG各指标和D-二聚体诊断SMPP合并血栓的敏感性、特异性和诊断指数以出现血栓前最后1次TEG和D-二聚体检测值比较，R值、K值、α角、MA值以及CI值和D-二聚体诊断SMPP合并血栓的敏感性比较，差异无统计学意义(P>0.05)。R值、K、α角、MA值以及CI值诊断SMPP合并血栓的特异性高于D-二聚体(P<0.05)。R值、K、α角、MA值以及CI值诊断SMPP合并血栓的诊断指数高于D-二聚体(P<0.05)。见表7。

表7 SMPP合并血栓的患儿中D-二聚体和TEG各指标的特异性和敏感性比较(%)

3 讨论

支原体是一种介于病毒和细菌之间的病原微生物，膜表面富含的脂质相关膜蛋白是MP致病的关键因素，其能够与宿主细胞表面的受体结合而锚定于细胞膜上，诱导细胞产生多种细胞因子[9]；能影响宿主免疫系统，诱发机体产生自身抗体，导致的多器官受损。SMPP可由于支原体直接侵犯以及诱发的炎症反应，导致血管内皮损伤，胶原暴露，激活机体凝血系统并形成高凝状态，从而形成微血栓，造成肺栓塞、脑栓塞、四肢深/浅动静脉血管栓塞等一系列血栓性并发症[10-11]。

D-二聚体被认为是纤溶亢进的一种重要的指标，主要反映血液高凝状态、血管内血栓形成及继发纤溶的发生，可作为独立的血栓风险预测因子，具有较高的敏感性。当肺炎支原体感染时释放的毒素、低氧等可造成血管内皮细胞损伤，从而激活凝血系统，经过纤维蛋白形成及纤溶酶水解最终造成D-二聚体升高[12]。本研究SMPP血栓出现的时间病程第6～21天，出现血栓中位数时间是13 d。这与多项研究显示的器官栓塞或血栓形成时间通常发生于支原体感染引起呼吸道症状之后的第5～24天相似[13-14]。本研究也显示SMPP合并血栓组的患儿D-二聚体水平较未合并血栓组患儿升高，因此，当D-二聚体升高时需警惕血栓形成的风险。

TEG是由德国 Hartert 博士于1948年首次提出，可用于定量检测全血形成凝块的能力，反映的是凝血过程全貌，包括血小板聚集、凝血、纤溶的整个动态过程，常用指标如下。(1)R值：反映所有参加凝血因子的综合作用。(2)K值：反映纤维蛋白原和血小板在凝血块开始形成时的共同作用结果。(3)α角：从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，即血凝块达到这一强度的速率，和K值意义相同。(4)MA：反映血凝块最大强度或硬度，与血小板浓度、血小板功能以及血小板-纤维蛋白相互作用有关。冯英等[15]研究显示血栓弹力图中a角、MA值及CI值联合D-二聚体能预测妊娠高危高凝抗凝治疗终点并发深静脉血栓情况。孙辉等[16]研究显示TEG对下肢DVT诊断的准确性在70%左右，说明TEG是判断行关节置换术患者围手术期血液高凝状态的敏感指标。本研究显示入PICU 第1、3、5、7、9、11、13天SMPP合并血栓组和未合并血栓两组患儿R值和K值比较，合并血栓组低于未合并血栓组，合并血栓组患儿α角高于未合并血栓组，提示SMPP合并血栓组患儿可能与支原体感染后，导致血管内皮损伤、胶原暴露，激活机体凝血系统，在病程中始终存在凝血因子活性高，纤维蛋白原功能亢进，血液呈高凝状态有关。本研究还显示入PICU第1、3、5、7、9、11、13天SMPP合并血栓组患儿MA值和CI值高于未合并血栓组，这可能提示当合并血栓组患儿血管内皮细胞损伤严重时，血小板反应迅速，黏附于损伤之处，继而聚集，更加促进骨髓释放血小板，血小板功能亢进或数量增多，导致血液高凝。

有研究显示，MP感染更易导致凝血机制异常，呈现高凝状态，甚至可进一步形成血栓的可能，MP肺炎的D-二聚体水平高于其他肺炎[17]。本研究显示，SMPP合并血栓组患儿D-二聚体亦升高，且TEG中R值和K值与D-二聚体水平均呈负相关，与α角、CI值、MA值呈正相关。因此，TEG各指标对于判断SMPP合并血栓与目前大家公认的D-二聚体具有相关性，在判断SMPP出现血栓时也具有一定的预测价值。

本研究中，TEG中各指标与D-二聚体对SMPP合并血栓的患儿诊断的敏感性无明显差异，提示D-二聚体与TEG中各指标相比敏感性均较高。TEG中各指标较D-二聚体对SMPP合并血栓的患儿诊断的特异性和诊断指数高，显示D-二聚体特异性与TEG中各指标相比较差。本研究未合并血栓组患儿中仍有49.27%D-二聚体升高，这可能与D-二聚体在很多疾病中都会升高有关，如脓毒血症、重症感染、弥散性血管内凝血等[4，18]。因此，TEG各指标在判断SMPP合并血栓方面特异性较D-二聚体高，在判断SMPP合并血栓方面可能更具优势。

综上所述，TEG在SMPP合并血栓的患儿病情预测中具有较好的价值，较D-二聚体具有更高的特异性，可作为SMPP患儿凝血动态监测的指标，为临床尽早干预提供指导。本研究的局限性：(1)本研究中病例数较少，还有待于进一步大样本的研究进一步证实；(2)临床试验过程中发现血栓后的抗凝治疗也可能一定程度影响一部分结果，有待动物实验进一步确认；(3)未能明确在SMPP患儿出现血栓时的TEG各指标的参考值，为临床早期发现及尽早干预提供明确的参考。因此，仍需要大规模多中心前瞻性研究，进一步探讨TEG在SMPP凝血功能以及合并血栓时诊断和治疗中的更多价值。