个性化地形图引导FS-LASIK治疗正常角膜不对称散光的手术效果分析

张霞 袁牧之 林颖 苏焕钧

近年来, 飞秒激光联合准分子激光原位角膜磨镶术(Femtosecond Laser-assisted LASIK,FS-LASIK) 等特点成为主流的角膜屈光手术术式，因为其安全性高、术中并发症少术后视觉质量好[1]。正常人眼超过80%像差来源于角膜，医生在临床工作中发现对于初次手术的部分患者，他们角膜存在较大的不对称散光，术后裸眼视力没有达到术前最佳矫正视力，少部分患者即使术后达到预期矫正视力，但会抱怨眩光重影等不良的视觉体验。本研究采用依据患者主观感受的个性化地形图引导(Contoura Vision)对初次进行屈光手术的角膜不对称散光患者进行治疗，探讨其安全性及临床疗效。

资料与方法

一、研究对象

选取2019年3～12月在柳州市工人医院眼视光科自愿接受采用FS-LASIK矫正屈光不正并伴有角膜不对称散光患者34例(68只眼)。其中，年龄18～35岁，屈光度数稳定且均为初次接受屈光手术者；角膜透明、排除眼部疾病及其它全身相关禁忌症；角膜不对称散光：地形图中前表面切向曲率图提示角膜顶点3 mm到6 mm区，角膜上下平均屈光力差值>1.00 D；球镜度数0～-8.00 D，柱镜度数0～-4.00 D。随机数字法分为两组：Contoura Vision组(即手术选取topography guided 模式，CV组)和Wavefront optimized 组(即手术选取波前像差引导模式，WFO组)。患者术前已被告知研究目的和方法并签署手术知情同意书，本研究已通过柳州市工人医院医学伦理委员会审查并批准。

二、方法

1、检查方法： 包括裸眼视力(un-corrected visual acuity,UCVA)、电脑验光、眼前节、眼压、A型超声测厚、散瞳检影、眼底、显然验光、最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)等。角膜地形图检查采用美国Alcon公司的Topolyzer，同一天自然光线下由同一名有经验的技师负责完成。

2、手术方法： 手术由同一名有经验的医师完成。采用美国Alcon公司的Wavelight FS200飞秒激光系统制作个性化角膜瓣，角膜瓣厚度为120 μm，侧切角为70°，角膜瓣设置为椭圆瓣，蒂位置与散光轴位垂直，切削光区为6.5 mm。CV组：Wavelight EX500准分子激光系统选用topography guided 模式，经过瞳孔识别、虹膜自旋匹配，进行基质切削，复位角膜瓣并进行层间冲洗。WFO组：Wavelight EX500准分子激光系统选用Wavefront optimized模式，术中根据地形图检查结果进行Kappa角调整，进行基质切削，复位角膜瓣并进行层间冲洗。

3、术后用药方法：术后立即用妥布霉素地塞米松滴眼液和0.5%左氧氟沙星滴眼液点眼，5 min 1次，滴3次。术后1 d用0.5%左氧氟沙星滴眼液点眼，4次/d，共7 d；妥布霉素地塞米松滴眼液4次/ d， 7 d后换用0.1%氟米龙滴眼液3次/d，每周递减1次，用3周；0.3%玻璃酸钠滴眼液点眼，4次/d，3个月。

三、观察指标

术后1 d、1个月复查视力、验光、地形图等，进行手术满意度评价，(1)对于手术流程及服务是否满意(选项：满意、一般、不满意)；(2)如果再次选择，是否还会选择该手术方式(选项：是、否、不确定)；(3)是否会像身边的近视朋友推荐手术(选项：是、否、不确定)；(4)手术效果满意度评分0～5分(0分为非常不满意，评分越高满意度越高，5分为非常满意)，

四、统计学分析方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，对手术前后UCVA和SE、C7、C8、总高阶像差的正态性采Kolmogorov-Smirnov正态性检验，数据符合正态性。手术前后比较采用配对t检验，2组间比较用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

纳入2019年3～12月在我院接受手术者34例(68只眼) ，其中CV组17 例(34只眼)，平均年龄(25.20±5.67)岁；WFO组17 例(34只眼)，平均年龄(26.60±6.82)岁，术前患者一般情况见表1。

表1 CV组和WFO组术前一般情况比较

二、视力

CV组术后1个月UCVA为1.13± 0.16，WFO组术后1个月UCVA为1.02±0.12，均达到甚至超过术前BCVA，两组间比较差异有统计学意义(t=2.12，均P<0.01)。CV组UCVA超过预期矫正视力1行以上的为10(29.41%)，WFO组为3只眼(8.82%)。见表2。

表2 CV组和WFO组术后视力提高情况比较

三、角膜像差分析

CV组C7、C8、RMSh均较术前降低，差异有统计学意义，(t=9.98、3.05、14.82，P<0.01)，WFO组C7、RMSh均较术前降低，差异有统计学意义，(t=-2.24、-3.80，P<0.05)。术前C7、C8、RMSh组间比较差异均无统计学意义(t=0.48、0.0、1.89,P>0.05)；术后C7、C8、RMSh组间比较, CV组均低于WFO组，差异均无统计学意义(t=11.33、3.16、16.69,P<0.05)。见表3。

表3 CV组和WFO组手术前后像差对比

四、角膜地形图

角膜前表面上下不对称，尤其是上方更加陡峭的这一类患者，行个性化地形图引导FS-LASIK手术后，不规则部分得到切削，术后可以获得规则的地形图。

图1 手术前后角膜地形图相差图

五、满意度综合评价

术后1个月，患者复查时填写调查表，问题1：对于手术流程及服务是否满意？CV组患者均表示满意，WFO组中1例表示一般；问题2：如果再次选择，是否还会选择该手术方式。CV组患者均表示会，WFO组中1例表示不确定；问题3：是否会像身边的近视朋友推荐手术？CV组患者均表示会，WFO组中2例表示不确定；问题4：手术效果满意度评分，CV组患者评分为4.66±0.42，WFO组患者评分为4.02±1.27。CV组的手术效果优于WFO组(t=2.87,P=0.005)。

讨 论

随着社会的进步、人民生活水平的提高，在看得见的同时，人们希望看得更清晰。因此随着高精尖的角膜屈光手术设备不断更新换代，手术的目的更注重提高患者的视觉质量及满意度。以往提高视觉质量的手术方式是波前像差引导，但是存在着一定的局限性[2]：检查时受泪膜、瞳孔大小、光线影响，检测的数据误差较大、重复性及准确性低；术中以瞳孔中心为目标发射激光，由于患者紧张及光线和体位影响，会造成偏中心切削，引入高阶像差；随着年龄的增长，眼内屈光介质会发生生理性改变，会导致全眼像差的变化，因此波前像差引导的适应症有待进一步研究。

在角膜外伤、疾病以及首次屈光手术失败后导致的角膜不规则散光通过角膜地形图引导手术的疗效已经得到证实[3]。但是临床上有部分初次接受屈光手术的角膜透明的患者，眼大部分的像差来源于角膜,眼内像差只是起到补偿作用[4]。近年来有专家提出TMR(Topography-Modified Refraction)法来矫正角膜的不规则散光[5]，散光度数和轴向主要依据角膜地形图测量出的结果，但对于地形图检查的结果和主觉验光结果相差较大时， TMR法矫正角膜不规则散光效果不理想。2018年张君等[6]首创了矢量法，利用角膜前表面切向曲率差异图在切削区找到上、下、鼻、颞四个方位屈光力误差值小于0.25D的4个点，模拟合成的椭圆中心进行测量，偏心量用X、Y轴矢量数据表示，对于轻度角膜不规则散光取得很好的疗效。而在工作中，少数患者由于角膜上存在较大的不对称散光导致矫正视力不理想，检查发现高阶像差较大，6 mm测量区Zernike多项式中C7>0.25或C8>0.20，且部分患者主觉验光和地形图检查相比散光度数>0.75 D，轴位>10°。本研究将地形图前表面切向曲率图中角膜顶点3 mm到6 mm区，角膜上下平均屈光力差值>1.00D的患者列入研究对象，通过 RGPCL试戴降低角膜源性的高阶像差矫正视力有所提高，采取依据患者主观感受的地形图引导即个性化Contoura Vision：将地形图数据设定为目标值，主觉验光时调整显然验光的散光值与轴向向“目标值”靠近，观察患者的主觉反应与矫正视力变化，以患者出现视觉不适感受或视力明显下降的调整量为依据，决定不同百分比的散光度数和轴位调整量，发现术后UCVA优于像差优化者，可有效治疗角膜不规则散光，能获得良好的视觉质量。

角膜像差可以客观的反映患者的视觉质量，有研究表明FS-LASIK术后高阶像差均有所增加[7]，但也有研究表明飞秒激光制作角膜瓣的屈光手术后C12等高阶像差有所降低，视觉质量更加好[8]。

本研究中WFO组，根据术前测量的角膜顶点与瞳孔中心的偏离并结合术中患者的实时情况做出调整，kappa角补偿量为50%～75%，能有效的避免偏中心切削，因此术后的高阶像差较术前有所降低，但是这种kappa角的补偿数值依据术者的经验，所以会有误差，本研究WFO组中有6例患者术后视力达到预期，但是C7、C8较术前有所增加。CV组采用的是topography guided模式，术前经过筛选选取8副重复好的地形图传到手术室，术中经过瞳孔识别、虹膜匹配，Kappa角自动补偿，有效避免姿势改变引起的眼球旋转带来的影响，并且对角膜不规则部分进行精准的切削，术后检查发现引入的高阶像差更加低。本次研究的难点之一，矫正度数如何确定？将角膜地形图测出的散光度数和轴位数据设定为目标值，在综合验光仪上调整显然验光的散光值与轴向向“目标值”靠近，观察患者的主觉反应与矫正视力变化，以患者出现视觉不适感受或视力明显下降的调整量为依据，再结合地形图测出的不规则量，决定不同百分比的柱镜度数及轴位调整量，再相应补偿球镜度数。

生活质量问卷调查及满意度调查是评价患者视觉质量的主观指标之一。眩光、重影、光晕、眼干是屈光手术后患者抱怨最多的主诉[9]。有国内学者[10]利用简化的视觉质量量表(Quality of Vision Questionnaire)对SMILE与FS-LASIK术后视觉质量进行了研究，发现由于SMILE缺乏主动跟踪系统，FS-LASIK只是进行了瞳孔追踪定位，并没有考虑眼球自旋带来的变化，术后眩光发生率最高。本研究中WFO组我们进行了瞳孔追踪定位，根据患者术前检查结果进行了kappa补偿，CV组采用个性化地形图引导，通过术前和术中的瞳孔识别、虹膜纹理匹配，解决了术中眼球自旋带来的散光轴位的偏差，因此术后CV组优于WFO组。但是瞳孔大小也与眩光、光晕的发生有关[11]，本研究中有6患者术后抱怨眩光、影响夜间开车，其中4例患者暗室瞳孔>6.5 mm,所以对于暗室瞳孔较大的患者，术中要调整光区大小。术后CV组的整体满意度要优于WFO组，因此，对于角膜不对称散光的患者，尤其是上方高于下方的，采用个性化地形图引导模式治疗，会取得满意的效果。

在我们前期的准备工作中，发现有几个难点：地形图检查设备的注视灯光线较暗，患者检查出来的瞳孔均偏大，因此检查时我们用LED灯照检查眼的对测眼，可以获得理想的瞳孔直径(<0.35 mm)，而术中由于患者紧张加上手术室光线较强，患者瞳孔普遍较小(约90%瞳孔直径<0.3 mm)，通过调节手术室光线、红外指示灯以及嘱患者张开嘴呼吸均能匹配成功；广西壮族自治区人民眼部特征是睑裂小、眼窝深、眉弓高、角膜小，地形图检查时大约有20%患者会提示角巩膜缘探测失败，这就需要借助手指或者棉签在不压迫眼球的前提下提拉患者的上或下眼睑，充分暴露角膜；虹膜颜色过深或者过浅也会导致匹配失败，可以通过调节手术室光线或者红外指示灯纠正；术中FS200制瓣过程中，由于部分患者角膜小、睑裂小，第二负压难形成，大部分患者通过旋转锥镜可以建立二负压，但是有3眼需要通过捏住二负压管才能建立二负压。

本研究存在一定的局限性，观察时间为1个月，时间较短，且本研究入选患者年龄均在34岁以下，有必要扩大样本量进行长期观察；本研究中的像差分析、生活质量问卷及满意度调查只是评价患者视觉质量的其中一个面，有必要结合对比敏感度、OQAS等更全面的分析患者视觉质量变化。个性化Contoura Vision主要针对角膜，没有考虑到眼内屈光介质的影响，结果会导致角膜修得过于规整，原本被角膜抵消的眼内像差出现了，最终影响患者的视觉质量。因此要对个性化Contoura Vision有充分的认识，严格掌握适应证及禁忌证，避免夸大适应证给患者带来不必要的麻烦。