基于循证护理的急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复过程敏感指标的应用效果

蒋碧微 蔡敏慧

卒中是临床最为常见的心脑血管疾病，卒中会引起肢体或面部瘫痪，据统计，脑卒中患者吞咽障碍发生率可高达42%～85%，尤其在急性期最为常见，可造成一定程度的进食困难[1]。持续时间可达6 个月，且期间会导致机体水分、营养及热量摄入减少，诱发营养不良、电解质紊乱及脱水现象，严重者会导致吸入性肺炎、急性气道阻塞及支气管肺部感染等不良后果[2]，由此引发孤立、焦虑、抑郁及羞耻感等负性心理，增加病死率，延长住院时间，影响康复效果和预后[3]。有研究显示[4]，卒中发病24 h内早期康复，可减少深静脉血栓、肺炎、压疮等不良并发症，促进神经功能恢复，减轻残疾，提高生活自理能力及预后。目前临床主要注重吞咽障碍的管理与识别，尚未形成科学、操作性规范、循证依据明确、有价值的相关标准或共识，缺乏患者认知、肌力与吞咽护理评估的敏感质量指标[5]。基于此，本研究采用循证护理，结合关键节点，构建急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复的护理过程敏感指标，为临床提供可参考的理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年9 月—2020 年9 月我院收治的192例急性脑卒中吞咽障碍患者为研究对象，经医院伦理委员会审核批准，经患者及其家属知情同意。纳入条件：经CT 与MRI 等临床检查确诊为急性脑卒中患者；标准吞咽功能评定量表（SSA）筛查结果异常；具备正常沟通交流能力，能配合完成吞咽功能评估与护理。排除条件：伴有严重器官功能障碍，无法耐受康复训练；其他原因致吞咽困难；肺炎患者。按照基本资料匹配的原则分为观察组和对照组各96例。观察组中男53例，女43例；年龄36～75岁，平均57.82±10.09 岁；病种：脑梗死62例，脑出血34例；居住地址：城市41例，农村55例。对照组中男57例，女39例；年龄39～77 岁，平均53.67±12.13 岁；病种：脑梗死59例，脑出血37例；居住地址：城市37例，农村59例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采取常规筛查与护理。由神经内科医生、康复/营养师及护士进行多学科吞咽障碍康复训练；筛查、评估吞咽障碍患者的风险因素、严重程度。

1.2.2 观察组 在对照组基础上遵循循证依据，筛查、获取吞咽障碍早期康复的护理过程敏感指标，具体操作如下：

1.2.2.1 建立循证护理干预小组 由本院专业主任医师、护士长与护理部质量管理委员会组织等7名护理骨干建立干预小组，组内成员均持有本科及以上学历，同时拥有丰富临床经验，且统一参与相关护理专家讲座培训。以“急性脑卒中、吞咽障碍、早期康复、评价指标”为关键词，在中国生物医学文献数据库、JBI 循证卫生保健数据库、OVID 循证数据库进行全面检索后[6]，以PICO 模式[7]进行循证护理，包括：吞咽障碍后的症状表现；如何评估和及时有效地康复训练/管理；系统评价与专家共识等问题进行探讨。每周以会议交流形式，结合本院患者个体情况与问题，总结归纳最佳针对性护理干预。

1.2.2.2 指标建立 由2 名具有10 年以上临床经验的专科研究人员，以互盲形式对文献中指标内涵进行严格、清晰的独立纳入分析、筛选和提取。对纳入敏感指标有意见冲突时由第3 名研究员裁决，以达成一致想法。应用临床指南研究与评估系统Ⅱ（AGREE Ⅱ）[8]对临床实践指南进行质量评价，初步制订吞咽障碍早期康复护理质量敏感指标，经专家访谈审核与临床预实验后筛选其中权威系数高、质量优质、系统评价文献具备真实性的5 项可反映吞咽障碍早期康复的护理过程敏感指标，见表1。

表1 吞咽障碍早期康复护理质量过程敏感指标与内容

1.2.2.3 统计分析与持续改进 由质控员每月定期汇总质量监测期间吞咽障碍患者例数、不良事件发生例数等情况，并以柱状图比较每项过程指标核查情况，根据柏拉图二八原则找出需重点质控的指标。同时采取折线图将各个过程指标的每月核查情况进行纵向比较，重点观察下降指标并制定改善方案，每月护士会上反馈改善结果，对急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理进行质量持续改进。

1.3 观察指标

（1）吞咽功能改善有效率：利用才藤氏吞咽障碍7 级评价法[9]评估，其评价法依次为1～7 级，未愈表示患者吞咽功能仍停留于初次评估的结果，甚至更差；有效则说明患者情况好转和痊愈，相较于初评估结果已上升≥1 级的级别，评分达到＞2级表示痊愈。即评价等级越高表示患者吞咽功能改善效果越明显，总改善有效率＝（治愈＋好转）/总例数×100%。

（2）不良事件：统计两组患者吸入性肺炎、痫性发作、心律失常与皮肤潮红不良事件发生率，总发生率＝（吸入性肺炎＋痫性发作＋心律失常＋皮肤潮红）/总例数×100%。

（3）护理满意度：患者出院时发放护理满意度调查表，量表内容包含护理内容、态度与效果，对比两组患者护理满意程度，以100 分为满分，>90 分为非常满意，70～90 分为满意，60～69 分为基本满意，≤59 分为不满意。总满意度=（非常满意+满意+基本满意）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能改善情况比较

观察组患者吞咽功能改善总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者吞咽功能改善情况比较

2.2 两组患者不良事件发生率比较

观察组患者不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不良事件发生率比较

2.3 两组患者护理满意度比较

出院时，观察组患者护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者护理满意度比较

3 讨论

吞咽障碍以37%～74%高发生率成为急性脑卒中患者中的常见并发症，且通常引发43%～54%的误吸率，使肺炎发生率上升至3 倍左右[10]，其原因是由于中枢神经细胞的时常损伤，引发神经核团与丘脑下部遭受多途径的影响，而导致增加血儿茶酚胺分泌与交感神经系统兴奋性，在肺循环与体循环血管的收缩下，对个体内脏器官神经血管功能运行造成影响，最终致使肺毛细血管内皮细胞受损，进而发展为肺水肿[11]。为降低急性脑卒中患者残疾发生率，系统化的早期康复训练可增强患者神经可塑性，据有关研究表明[12]，76%的运动障碍、75%的抑郁及57%的认知障碍均与是否采取早期康复训练有关。本研究在查阅大量相关文献与指南后发现，据澳大利亚指南表明[13]，在患者入院4 h 内采取及时、准确规范、科学有效的早期评估筛查，对后续治疗与临床提供的早期护理方案伴有重要与关键作用。良好的认知与态度可促进其健康行为的产生，提高康复治疗的积极参与性及依从性，然而有关研究发现[14]，除患者学历、年龄等客观因素，护士、患者及家属的知信行均为影响早期康复治疗效果的影响因素。因此，为推进脑卒中吞咽障碍早期康复护理质量与管理方面的良好成效，本研究采用循证护理，构建护理敏感质量过程指标。

才藤氏7 级评价法以便捷的检查可将吞咽障碍与早期康复治疗措施相结合，对降低急性脑血管病的致残率至关重要[15]。对急性脑卒中吞咽障碍患者进行早期针对性的康复训练，可有效清除其咽部残留物[16]，以防止因痰液等因素致使的吸入性肺炎发生，故本研究建立吞咽障碍评估的执行率，使临床护士在康复护理过程中及时采取吞咽功能评估，确保患者得到最佳康复时机。通过建立护士对有关知识的知晓率与康复护理措施的正确率，分别给予患者早期心理疏导、进食训练等循序渐进的早期康复护理，以减轻其易怒、烦躁等负面情绪，且强化患者咀嚼锻炼，避免下肌群出现废用性萎缩现象[17]。同时在具备监护条件的情况下，及时纠正患者良肢位摆放、借助器械完成步行、站立等各项功能的康复训练，避免康复训练期间不良事件发生，促进患者病情早日好转。护理风险评估预警传报可提高护士风险管理意识与防范能力[18]，且考虑该病症伴有病程长且病情重特点，患者通常接受长期的治疗过程，为更好地督促其做好自我疾病管理，减少病症复发再次住院，本研究建立了患者与照顾者对康复训练的知晓率和患者康复预警的执行率。为了对急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理进行持续改进，本研究找出需重点质控的指标，在不断反馈改善中实时监控护理质量[19]。本研究结果显示，应用基于循证护理的急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理过程敏感指标，观察组患者护理满意度高于对照组(P<0.05)；观察组患者吞咽功能改善有效率高于对照组(P<0.05)；观察组患者不良事件发生率低于对照组(P<0.05)。

急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复中采取护理过程敏感指标管理，可帮助临床从各环节评价护理行为，明确持续改进方向，在客观评价中提高急性脑卒中患者吞咽障碍早期康复的护理质量。期间严格监控护理质量完成进度，可有效降低患者不良事件发生率，提高患者预后生存质量。