“老年人谵妄、痴呆和抑郁的评估和护理”临床实践指南（2016版）谵妄部分解读

孔 婵，王 玫，徐嘉琦，熊 甜，陈雨萌，何华英，刘 于，汪 晖

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 430030

谵妄是一种急性的神经精神性症状，以意识状态的急性改变和反复波动、注意力缺损和思维紊乱为特点[1]。国外将年龄≥65岁的谵妄病人归为一类相对特殊的谵妄人群，称为老年谵妄[2]。谵妄分为安静型、焦虑型、混合型，安静型主要表现对刺激反应性减退的孤僻行为、反应迟钝、说话速度慢、动作迟缓；焦虑型表现为警觉和活动性增强，可出现逃避或攻击行为；混合型则以上两种类型交替发生。老年人的谵妄临床表现常以安静型为主，占56%[3]。我国老年谵妄的发病率达17%[4]，随着我国人口老龄化的加剧，老年谵妄的发生率也会越来越高，老年谵妄的有效预防和管理无疑成为迫切需要研究的问题。虽然部分医院根据自身实际情况建立了谵妄管理办法，但是尚未形成统一的标准管理体系，且并未体现老年谵妄管理的特点。加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）于2016年发布了临床实践指南“老年人谵妄、痴呆和抑郁的评估和护理”第2版，该指南总结了老年人谵妄、痴呆和抑郁评估和护理的相关证据推荐，强调提供有效的、具有同情心和有尊严的护理，以及如何管理谵妄、痴呆和抑郁老年人的症状和行为，本研究对指南中谵妄部分进行重点介绍和解读。

1 指南开发的背景和意义

谵妄、痴呆和抑郁在老年人中较常见，且可能同时并存。一个人如果有谵妄，也可能有潜在的痴呆和抑郁，三者除了潜在的共存关系，也有一些共同的症状特征。由于相似性，可能会出现低活动型谵妄被误诊为抑郁或痴呆，躁动型谵妄可能被当作是痴呆病人行为紊乱等。谵妄、痴呆或者抑郁可增加病人发生另一种状态的概率，或者让现存的这种状态加重，或是一种状态产生的后果。有研究发现，认知障碍和抑郁的病人发生谵妄的风险也更高[2]，谵妄会增加病人发生痴呆的风险或让其痴呆进展更快[5]。RNAO组织各种医疗环境中具有谵妄、痴呆或抑郁症专业知识的人员组成专家小组，包括卫生保健组织、实践领域和部门中担任临床、行政和学术职位的人员，通过对现有指南、文献进行审查，将谵妄、痴呆和抑郁结合到一个指南中，包括了3种情况的筛查和护理，为谵妄、痴呆和抑郁老年人工作的护士和其他健康照顾提供者制定决策提供了有力支持，并且对政策、护理程序、护理教学计划的制定及护理评估、护理干预等方面具有重要价值。

2 指南特点

“老年人谵妄、痴呆和抑郁的评估和护理”第2版实践指南旨在替代RNAO于2010年发表的两个最佳实践指南，即“老年人谵妄、痴呆和抑郁症的筛查”和“老年人痴呆、谵妄和抑郁症的护理策略”。该指南在检索最新证据的同时，对主要推荐意见进行了保留、新增和更新。指南中对老年人的定义是年龄≥65岁，但对于那些因疾病因素、社会因素导致早期衰弱的65岁以下的人来说，同样适用。指南内容丰富，包含很多可利用的资源，给出了实施策略及监测和评估指南实施的结构指标、过程指标和结果指标，附录部分为医疗护理人员提供了丰富的学习资源，支持以循证为基础的护理实践，对临床护士、医疗卫生工作者及实施护理实践改革的行政管理人员均有指导和借鉴意义。印度精神病学会（IPS）2018年发布的“老年人谵妄的管理指南”[6]和2016年澳大利亚和新西兰老年医学会（ANZSGM）发布的“关于老年人谵妄状态的立场声明”[7]，内容包括谵妄的病因、危险因素、病理生理学、临床表现、鉴别诊断、评估、管理、治疗等，2016年中华医学会老年医学分会针对老年病人术后谵妄的临床特点、风险评估及处理原则制定了“老年病人术后谵妄防治中国专家共识”[8]。这些关于老年人谵妄的指南多侧重于医疗评估、临床诊断和治疗，或针对某一特定的老年人群。而RNAO的第2版指南重点在于这类病人的评估和护理，能够更有针对性地解决护士的临床问题。

3 老年谵妄病人的管理

老年谵妄病人的管理流程包括评估、计划、实施、评价4个方面，相关推荐内容主要针对临床护士，包括(但不限于)初级护理、急性护理、家庭护理环境、长期护理。具体见表1。

表1 老年病人谵妄管理相关推荐内容

3.1 评估 建议老年病人在首次入院或进入长期照护机构时进行谵妄风险评估，并警惕后期出现的危险因素，当病人病情发生变化时应再次评估。高龄、髋部骨折、认知障碍、重病和大范围的手术等高风险人群应警惕谵妄的发生，急危重症监护病房为医院内谵妄发生率最高的科室。谵妄常见诱发因素包括多种药物、急性疾病、相关的血液异常值以及约束的使用[2,9]。专家小组强调要重视环境因素和护理的重要性，例如不活动状态、睡眠剥夺、使用高风险药物和疼痛控制不佳等[10-11]。长期照护机构中的中重度认知障碍人群发生谵妄的风险较高，可由一些相对轻微的事件引发，如新药物、轻微感染或环境变化等[12]。谵妄通常由多种因素导致，医护人员可使用谵妄风险因素列表评估老年人是否有相关风险因素。

3.2 计划 卫生保健人员必须为有谵妄风险的人制定一项针对特定危险因素的谵妄预防计划。专家组推荐使用Inouye等[13]建立的高危风险分类，包括酒精滥用、抑郁、大手术（如心脏手术）、谵妄史、严重疾病或同时患有多种疾病，有以上1个或多个危险因素的70岁以上的成年人确定为有谵妄风险的人群。为有谵妄风险的人制定预防计划时须识别并记录高风险因素，一旦发现危险因素，应该与病人的家庭和跨专业团队成员协同制定一套可行的临床预防计划，包括一系列针对病人危险因素的非药物措施。有关谵妄常见风险因素和干预措施详见表2。

3.3 实施 指南推荐与病人及其家人/照顾者以及专业团队合作实施谵妄预防计划，推荐采用多要素、非药物干预措施预防高危老年人谵妄[14]。虽然目前关于非药物性治疗对谵妄治疗效果的研究较少，但很多非药物治疗（如改善病人睡眠、提升病人活动能力）应被纳入基础护理的一部分。这些非药物性治疗可能帮助减轻病人的谵妄程度和持续时间。因此，专家组推荐应持续采用多元化的非药物性治疗，非药物性治疗手段和改善环境的措施可以帮助病人获得平静和增强其安全感；推荐卫生保健人员重点评估有谵妄风险的个体，医护人员必须能够识别老年人谵妄迹象，谵妄的常见变化见表3。

表3 谵妄的常见变化

谵妄筛查的频率取决于人群和环境，专家小组认为在大多数机构应该至少每天进行评估，在谵妄发生率较高的急诊机构中应更频繁。研究人员已经开发了一些工具帮助卫生保健人员识别谵妄，如4AT谵妄和认知障碍评估测试（Four Assessment Test，4AT）、意识模糊评估法（Confusion Assessment Method，CAM）、3D意识模糊评估法（3D CAM）、ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）、谵妄观察量表（Delirium Observation Scale），其中CAM使用最多[2,15]，主要评估谵妄的关键特征，如意识状态的急性改变、注意力缺损、思维混乱及当前意识水平，但CAM评估耗时较长。除了使用筛查工具识别谵妄外，医护人员还必须观察或报告病人日常行为的变化，尤其是当病人的家人注意到这些变化时，因为家庭成员不仅熟悉病人的基本精神状态，还可能深入洞悉导致谵妄症状的事件。识别谵妄的潜在因素有利于对谵妄积极有效控制[5]，医务人员应明确导致谵妄的原因，如便秘、疼痛、睡眠紊乱和肢体功能受限等。谵妄的影响因素研究应包括来自病人家属或同事的病史回顾、用药史、疼痛评估、体格检查、神经病学检查、特殊实验室检查和影像学检查[9]。

目前，关于使用抗精神病药和镇静剂治疗谵妄的意见尚未达成一致，尚未显示有足够的证据支持使用抗精神病药治疗谵妄病人，虽然抗精神病药和镇静剂可减轻病人焦虑和行为错乱，但也有可能延长谵妄的发病时间，或将过度活动性谵妄转变为低活动性谵妄。药物治疗对于一些有严重焦虑和精神病的人来说可能是合适的，尤其是如果这些症状干扰了护理或治疗。如果使用谨慎，低剂量的典型和非典型抗精神病药物可能会减少某些病人谵妄的持续时间和严重程度[9]。止痛药也可能是必要的，因为疼痛会增加谵妄的风险[5]。

专家组推荐应向有谵妄风险或已确诊为谵妄的病人及其家属提供谵妄相关的知识，以减轻恐惧，提高对疾病的认知，并提高其应对谵妄的能力。健康教育内容应包括：谵妄的定义以及谵妄的高风险人群；预防谵妄的相关措施；谵妄病人的感受；谵妄的征兆以及发现病人有突发的行为改变，应及时与医务人员沟通；与谵妄病人的沟通方式(例如用清晰、平和的声调，简洁地提醒病人他们在哪里)；强调家庭成员/同伴/照顾者对治疗谵妄病人的重要性。

3.4 评价 护士和其他医务人员应密切监测干预措施的有效性，并评估谵妄是否正在好转。医院和长期照护机构的医务人员应每天至少监测1次。当谵妄急性发作或有临床指证时，应至少每班监测1次。医务人员可以使用有效的工具监测谵妄，并做好详细记录，包括病人的认知功能、感知觉、生理功能和/或社会行为的变化。医务人员还应评估和记录任何导致谵妄的影响因素和根本因素，其中多学科团队的参与以及病人家属的配合也很重要。值得注意的是，谵妄病人可能在疾病治愈之前就出院了，由于持续谵妄可能与认知障碍有关，也有可能导致认知障碍，因此，专家组推荐在出院后随访中应纳入专业的老年医学服务。

4 小结

该指南提供了评估、计划、实施到评价的完整实施过程，在加拿大颁布后应用情况良好，多家临床机构的老年科护理工作均应用了该指南，使相关疾病的护理工作进一步规范化、流程化。建议国内应用时考虑卫生组织机构的具体需求、病人的需要及具体的环境，从便于日常临床实践的角度出发，使用指南中的推荐以评估当前的护理和临床实践，明确哪些建议将解决服务方面的需要或差距，系统地制定计划，从而实施指南中关于谵妄的相关推荐。