急性嗜酸粒细胞性肺炎一例

杨世登 陈文 孙国平 张明 胡凯

急性嗜酸粒细胞性肺炎（acute eosinophilic pneumonia，AEP）是一种少见的嗜酸性粒细胞浸润肺组织为特征的疾病［1］，通常症状较重、进展迅速［2］，由于临床医生对该病认识不足且患者表现缺乏特异性，易误诊为一般感染性疾病而延误治疗［3］，导致症状进一步加重，因此早期正确诊断、规范治疗对预后非常重要［4］。笔者回顾性分析一例先后误诊为间质性肺炎、肺结核的急性嗜酸粒细胞性肺炎患者的临床、影像及病理学资料，旨在提高对该病的认识。

病例资料患者，男，25 岁，以咳嗽、盗汗3 d 入院，3 d前无明显诱因出现咳嗽、盗汗，咳嗽为干咳，偶有心悸、气短，夜间为甚，在当地医院行胸部CT 双肺多发斑片状、片絮状稍高密度影，纵隔多发淋巴结，诊断为间质性肺炎，给予左氧氟沙星治疗后效果不佳，为进一步诊治来我院。入院CT（图1）示双肺散在分布磨玻璃样稍高密度影，多位于胸膜下及双肺外周部，未按支气管血管走形分布，右肺上叶尖段斑片状实变影，纵隔多发肿大淋巴结影。根据症状和影像学表现，临床诊断为双侧肺炎，不排除结核，继续给予左氧氟沙星抗感染治疗，3 d 后患者症状无明显好转。实验室检查（入院时）：CRP 36.50 mg/L；嗜酸细胞百分比75.04%、嗜酸性粒细胞计数21.31×109/L；淋巴细胞百分比10.34%、中性拉细胞百分比11.84%；白细胞计数28.41×109/L。复查血常规：淋巴细胞百分比10.40%、单核细胞百分比3.00%、中性粒细胞百分比11.70%、白细胞计数31.72×109/L。痰凃片：少量革兰氏阴性杆菌。血清碱性磷酸酶122.64 U/L、红细胞沉降率19.00 mm/h。羟J 酸脱氩酶263.30 U/L、乳酸脱氢酶382.30 U/L。血气分析、凝血六项、肾功、电解质、PCT、痰结核菌凃片、肌钙蛋白、尿常规无异常，其中动脉血氧含量19.7%、血氧饱和度96.6%、红细胞压积45%、二氧化碳分压40 mmHg、氧分压100 mmHg、实际碳酸氢盐24.2 mmol/L、标准碳酸氢盐24.3 mmol/L、二氧化碳总量25.4 mmol/L。免疫学检查：副流感病毒抗体IgM、肺炎支原体IgM、单纯疱疹病毒Ⅰ型抗体IgG、风疹病毒抗体IgG、巨细胞病毒抗体IgG 阳性、肿瘤标志物、G 试验、GM 试验、T-SPOT、PPD 阴性。支气管镜检查（图2）：镜下可见气管黏膜充血水肿，上段见多发小颗粒。随后行上叶支气管生理盐水灌洗，上叶尖端管口刷片送细菌及结核杆菌涂片检查，并对上叶尖端部分组织活检。镜检病理：支气管黏膜炎症伴大量嗜酸性粒细胞浸润，结合外周血嗜酸性粒细胞明显增高，修正诊断为急性嗜酸粒细胞性肺炎，根据患者体重，给予泼尼松初始剂量30 mg/d，患者症状好转。嘱出院后继续规律用药：泼尼松每日1 次，每次30 mg，共计治疗17 d 后患者发热、咳嗽等临床症状完全消失；嗜酸粒细胞计数恢复正常，白细胞计数为8.03×109/L、嗜酸性粒细胞百分比1.87%、嗜酸性粒细胞计数0.15×109/L。复查胸部CT 病灶基本吸收（图3）。

图1 a)CT 平扫轴位肺窗示右肺上叶尖段斑片状高密度影，边缘模糊；b)CT 平扫轴位肺窗示双侧胸膜下及外周多发磨玻璃影；c)CT 平扫冠状位右肺上叶尖段斑片状高密度影 图2 支气管镜检及病理图。a)气管壁多发小颗粒，管腔通畅；b)双侧支气管黏膜充血水肿；c)病理图（HE×10）示支气管黏膜炎症伴大量嗜酸性粒细胞浸润 图3 激素治疗17 d 后复查。a)CT 平扫轴位肺窗示原右肺上叶尖段病灶基本吸收；b)CT 平扫轴位肺窗示原双肺胸膜下及外周病灶基本吸收；c)CT 平扫冠状位肺窗示右肺上叶尖段病变基本吸收

讨论急性嗜酸粒细胞性肺炎属于一种变态反应综合征，又称肺部浸润伴嗜酸粒细胞增多综合征，以肺部广泛浸润及外周血或气道肺组织中嗜酸粒细胞明显增高为主要特征［3］，同时也是临床诊断该疾病的标准，发病率约1/100 000［5］，任何年龄均可发病，无明显性别差异，多见于30～40 岁［6］。症状主要为咳嗽、发热、呼吸困难、呼吸急促，可以迅速发展危及生命［4］。胸部CT 可见双肺多发斑片状、片絮状磨玻璃影，多位于胸膜下及双肺外周，部分可有双侧胸腔积液［7］，本例未见明显胸腔积液征象。除感染和药物反应等特定原因（钩虫、蛔虫等寄生虫，呋喃妥因等药物）及嗜酸性粒细胞血管炎外，不明原因的嗜酸细胞性肺炎可分为：单纯性肺嗜酸细胞增多症、急性嗜酸细胞性肺炎、慢性嗜酸细胞性肺炎及特发性高嗜酸性粒细胞综合征。

单纯性的嗜酸细胞性肺炎（又称Loffler 综合征），是肺嗜酸粒细胞浸润的一种肺部过敏性表现，症状轻，不经过治疗一个月内可自行缓解，胸部CT 可以没有明显改变或少许胸膜下片状稍高密度影。急性嗜酸细胞性肺炎：急性发热伴低氧性呼吸衰竭，嗜酸性粒细胞在细胞灌洗液中增多，大于25%为诊断的可靠依据，外周血可以正常。对皮质类固醇激素反应迅速，1～2 d 症状改善，停药后无复发。本例属于此类，患者发病急，气管镜活检以及血常规嗜酸性粒细胞比例明显增高，改用激素治疗后症状明显改善，双肺散在多发磨玻璃影。另一个类型是高嗜酸细胞综合征，也称嗜酸细胞性白血病、播散性嗜酸细胞性胶原病，是迁延性嗜酸细胞败血症伴组织嗜酸细胞浸润为特点的多器官疾病，非常罕见。

总体来说，嗜酸粒细胞性肺炎临床及影像学无特异性的表现，急性以双肺散在磨玻璃影多见，慢性以类似间质性炎症表现多见。临床上出现咳嗽、发热等不典型表现［8］，CT 表现为双肺外周磨玻璃样病变，除需考虑感染性病变外，如果同时外周血嗜酸粒细胞增高，抗感染治疗效果不佳时，需要高度警惕嗜酸粒细胞性肺炎的可能，尽快进行支气管镜肺泡灌洗及病理检查，确诊后尽早使用糖皮质激素治疗［9］，症状能很快得到缓解，通常预后良好，无复发［7］。