原发性肾上腺肝样腺癌二例

黄文鹏 俞富龙 李莉明 万娅敏 高剑波

肝样腺癌（hepatoid adenocarcinoma，HAC）是发生在肝脏以外组织器官中少见的具有肝细胞癌分化特点的恶性肿瘤，发生于肾上腺罕见。笔者回顾性分析两例原发性肾上腺HAC 的临床及影像表现，旨在增加对肾上腺HAC 的认识。

病例资料病例1，女，61 岁，因“间断性右腹部疼痛2 年余”至我院泌尿外科就诊。患者2 年前无明显诱因出现右侧腹部疼痛，呈间断性钝痛，无腰痛、尿痛，无低热、乏力、食欲不振，1 个月前至当地医院行CT 检查示右侧肾上腺肿块，考虑嗜铬细胞瘤，给予扩容等治疗后，近日来出现心功能不全等状况。门诊以右侧肾上腺肿块收入院，入院后体检未见明显异常。实验室检查：D-二聚体8.25 mg/L，N端脑钠肽前体5197.00 pg/ml，尿香草苦杏仁酸86.00 mg/24 h，24 h 尿去甲肾上腺素142 μg/L，甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）56.21 ng/ml，肿瘤相关抗原CA125 74.41 U/ml。患者既往发现高血压10 余年，口服酚苄明治疗，无家族性遗传病史。自发病以来精神、饮食、睡眠、大小便正常，体重无减轻。

影像检查：（1）超声：右侧肾上腺区可及范围约12.7 cm×9.5 cm 不均质回声包块，边界不清，形态欠规则，CDFI：内可及线状血流信号。（2）CT 平扫右侧肾上腺区见巨大不规则软组织密度肿块，CT 值约32 HU，边界模糊，密度不均，与右肾及肝右叶关系不清，肿块大小约8.8 cm×8.2 cm（图1a）。（3）腹部MRI：右侧肾上腺区见巨大团片状T1WI 混杂等低信号（图1b），T2WI 混杂等高信号（图1c），DWI 上呈高信号（图1d），病灶与右肾、肝右叶分界不清。增强扫描后病灶呈不均匀轻-中度持续性强化（图1e），边界欠清，范围约9.2 cm×11.5 cm×10.2 cm（前后径×左右径×上下径）。

术中所见：肿瘤位于右侧肾上腺区，下腔静脉明显受压，肿瘤与右肾及周围组织黏连严重，无法分离，钝锐性分离出肿瘤与周围组织分界面，迅速将肿瘤及右肾切除。病理检查：（1）大体观：灰红灰黄结节样肿物一块（图1f），大小约16.0 cm×10.0 cm×5.5 cm，书页状切开，质软到中，质地尚均匀，局灶有出血，未见明显坏死及异常。外有包膜，包膜完整，厚约0.1～0.2 cm。（2）镜下观：肿瘤组织内可见肝样分化区和腺癌分化区，肝样分化区肿瘤细胞细胞核大，核仁明显，分裂像多见（图1g）。免疫组化检测：CK（弱+），CD56（-），Syn（-），CgA（-），Inhibi-a（±），Melan-A（-），HIB45（-），S-100（-），EMA（部分+），CD34（血 管+）（图1h），Ki-67（40%+），CK8/18（+），Hepatocyte（+）（图1i），Glypican-3（+），PAX-8（-），CD10（-），CA-9（部分膜+，部分核+），CK7（部分+），TTF-1（-）。经病理考虑为HAC 或转移性肝细胞肝癌，因腹部MRI 肝内未发现瘤灶，排除转移性肝细胞癌，临床诊断为HAC。术后随访14 个月，患者未出现肿瘤复发及明显并发症。

图1 病例1。a)CT 示右侧肾上腺区巨大不规则软组织密度肿块，边界模糊，密度不均；b)～d)腹部MRI 图像，b)T1WI 序列轴位，病灶呈混杂等低信号；c)T2WI 序列冠状位，病灶呈混杂等高信号；d)DWI 上病灶呈高信号；e)延迟增强轴位，病灶呈不均匀轻-中度持续性强化；f)～i)病理图像，f)大体观示灰红灰黄结节样肿物一块，大小约16.0 cm×10.0 cm×5.5 cm；g)光镜下病理图像（HE 染色，×100）；h)免疫组织化学CD34 阳性（EnVision，×200）；i)免疫组织化学Hepatocyte 阳性（EnVision，×200）

病例2，男，62 岁，因腹胀1 个月余至当地医院查CT提示左侧肾上腺巨大肿块，无腰痛、尿痛，无低热、乏力，伴食欲不振。门诊以左侧肾上腺巨大肿块收入院，入院后体检未见明显异常。实验室检查：D-二聚体0.60 mg/L，N 端脑钠肽前体1050.00 pg/ml，谷草转氨酶163.00 U/L，谷氨酰转肽酶69.70 U/L，碱性磷酸酶365.50 U/L，肿瘤相关抗原CA 199 52.56 U/ml，癌胚抗原CEA 4.26 ng/ml，肿瘤异常糖链蛋白135.80 μm2。患者既往体健，无家族性遗传病史。自发病以来精神、饮食欠佳，睡眠、大小便正常，体重无减轻。

CT 检查：左侧肾上腺区见较大软组织肿块影，边界清楚，密度不均匀，平扫CT 值约52 HU（图2a），大小约10.8 cm×9.8 cm×12.7 cm，周边组织受压移位，左肾上腺显示不清，肿块与左肾局部分界不清，左肾周见多发条索状渗出影。肿块血供丰富，动脉期见脾动脉及腹主动脉发出分支伸入肿块内（图2b），增强扫描后动脉期CT 值约76 HU，静脉期CT 值约85 HU（图2c），呈中度不均匀渐进性强化（图2d）。

图2 病例2。a)CT 平扫轴位，左侧肾上腺区较大软组织肿块，边界清楚，密度不均匀；b)动脉期轴位示脾动脉及腹主动脉发出分支伸入肿块内；c)静脉期冠状位示病灶中央见坏死；d)～f)病理图像，d)大体观示灰黄灰红组织一块，大小约14 cm×10 cm×8 cm；e)光镜下病理图像（HE 染色，×100）；f)免疫组织化学Glypican-3 阳性（EnVision，×200）

术中所见：肿瘤位于左侧肾上腺区，与膈肌、左肾上极、脾动静脉黏连严重，肿瘤为实质性，质软，瘤体血供极丰富，腹内侧见大血管进入瘤体，考虑肾上腺中央静脉。病理检查：（1）大体观：灰黄灰红组织一块，大小约14 cm×10 cm×8 cm，切面灰黄灰红，质软-中，上带部分包膜（图2d）。（2）镜下观：肿瘤组织浸润破坏肾上腺皮质组织，内可见肝样分化区和腺癌分化区（图2e）。免疫组化检测：CK（+），EMA（-），S-100（-），CD56（-），Sym（-），CgA（-），MelanA（-），Inhibin-a（+/-），CR（-），Ki-67（50%+），Pax-8（-），CK8/18（+），P53（20%+），Hepa（+），AFP（-），Glypican-3（+）（图2f）。经病理考虑为HAC 或转移性肝细胞肝癌，因腹部CT 肝内未发现瘤灶，排除转移性肝细胞癌，临床诊断为HAC。术后随访3 年，患者未出现肿瘤复发及明显并发症。

讨论1.肝样腺癌的定义和临床表现

肝样腺癌（HAC）是发生在肝以外组织器官中少见的具有肝细胞癌分化特点的恶性肿瘤，侵袭性较强、预后较差。患者多为老年男性，胃是HAC 最常见的部位，也可发生于食管、空肠、结肠、十二指肠、腹膜、肺、卵巢、胆囊等部位［1,2］。原发于肾上腺者罕见，需除外肝细胞癌或其他部位HAC 的肾上腺转移，才能诊断原发性肾上腺HAC。本病临床表现与发病位置有关，本组两例病例表现为腹痛和腹胀，临床症状不典型。大多数HAC 血清AFP 的升高，但这并不是确诊HAC 的必要条件，确诊仍需病理组织学检查，本文仅病例一血清AFP 的升高。

2.肝样腺癌的病理和发病机制

HAC 病因及发病机制尚不明确，目前有一种假说认为HAC 可能起源于具有向肝样细胞和正常肠道细胞双向分化能力的内胚层干细胞［3］。HAC 确诊通过病理发现肝样分化区［1］，伴有许多原发性肝癌的特征，如胞质内胆汁、糖原颗粒、向心性环层小体等。本文两例HAC 肿瘤组织浸润破坏肾上腺皮质组织，肿瘤组织内可见肝样分化区和腺癌分化区，肝样分化区肿瘤细胞呈实体状、梁状，细胞核大，核仁明显，胞质内可见嗜酸性玻璃样小体，腺癌分化区肿瘤细胞多呈腺管状结构，交界处两种组织细胞交错分布［4,5］。免疫组织化学检测AFP、Glypican、Hepatocyte 通常呈阳性表达。

3.影像表现分析

肾上腺HAC 影像学报道少见，根据本文病例结合以往的相关文献报道，对其影像表现进行总结［6,7］。形态学上，肾上腺HAC 多为单发，可沿邻近腹膜间隙膨胀性生长，体积较大，边界清楚或不清，本文两例均为单发，1 例见完整包膜，1 例与周围组织黏连，边界不清。影像表现：CT 平扫密度不均匀，低密度区示病灶快速生长导致的坏死，增强后呈不均匀强化。MRI 上因坏死、囊变信号混杂，T1WI 以低信号为主，T2WI 以高信号为主，DWI 图像上病变扩散受限。增强扫描综合了肝细胞癌和腺癌的特征，既不表现为肝细胞癌典型的“快进快出”，又不类似于腺癌渐进性明显强化，强化表现为中度持续性强化。本文病例二术中虽可见肿瘤内大血管，但病灶体积较大，血液供应相对较匮乏，故强化仍不明显。

鉴别诊断：肾上腺HAC 需与肾上腺嗜铬细胞瘤和肾上腺转移瘤相鉴别。肾上腺嗜铬细胞瘤多为20～40 岁，典型临床表现为阵发性高血压、头痛、心悸、多汗和皮肤苍白。CT 表现为一侧较大类圆形肿块，偶为双侧，内可见囊变和坏死，部份边缘见钙化，MRI 上T1WI 信号类似于肌肉，T2WI 为明显高信号，增强扫描实性成分呈明显强化。肾上腺转移瘤临床症状多为原发灶表现，常为双侧类圆形或分叶状肿块，密度均一，较大者内可见坏死，增强呈均一或不均一强化［8］。

4.治疗和诊断体会

肾上腺HAC，恶性程度较高，浸润性强，预后差。治疗首选根治性手术，由于HAC 具有嗜肝性，治疗过程中应重视肝转移的发现和处理，即使存在肝转移，只要肝脏转移灶能一期切除，仍以手术治疗为主。若失去根治手术的机会，有文献报道辅助化疗是改善预后、提高生存率的重要因素［9］。影像学具有重要意义，提供病变大小、形态、内部结构、生长特征以及与周围组织的解剖关系等特点，显示有无淋巴结及远处转移，辅助手术方案的制定和预后的评估。确诊仍有赖于病理学检查。