内科胸腔镜联合尿激酶胸腔注射对结核性包裹性胸膜炎疗效分析

赵睿桢，张建勇，陈 霞，李 埝，赵建军

(遵义医科大学附属医院 呼吸与危重症医学科，贵州 遵义 563099)

结核性胸膜炎(Tuberculous pleurisy)是由于结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)直接感染，和(或)胸膜对结核分枝杆菌产生变态反应而发生的胸膜炎症，是我国渗出性胸腔积液最常见病因[1]。结核性胸膜炎易导致胸膜粘连、胸水分隔，逐渐形成结核性包裹性胸膜炎(Encapsulated tuberculous pleurisy)，且部分病例进展为结核性脓胸、支气管胸膜瘘及胸廓畸形，甚至需要外科手术治疗[2]。因此，尽快排出胸腔积液，尽可能的去除已经产生的粘连、分隔，成为提高疗效、减少致残率的关键[3]。近年来，内科胸腔镜(Medical thoracoscopy)因其无需全身麻醉、微创、可直视等特点，在胸膜疾病的诊断和治疗中发挥越来越重要的作用[4]。本研究选取我院2018年1月至2020年1月收治的105例结核性包裹性胸膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，探究内科胸腔镜联合尿激酶胸腔注射对结核性包裹性胸膜炎的临床疗效，为更加合理有效的治疗结核性包裹性胸膜炎提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2020年1月我院收治的结核性包裹性胸膜炎患者共105例作为研究对象。

纳入标准：①所选病例均符合《中华人民共和国卫生行业标准-肺结核诊断(WS 288-2017)》中结核性胸膜炎的诊断标准；②符合结核性胸膜炎临床表现：结核中毒症状(低热、盗汗、乏力等)、深呼吸时或咳嗽时胸痛、气促或呼吸困难；③经胸水彩超或胸部CT检查确诊有单侧包裹性胸腔积液；④非严重粘连包裹性胸腔积液；⑤所选患者均为初治结核性胸膜炎患者，入院前院外无胸腔穿刺术史。

排除标准：①其它原因引起的胸腔积液者(肾病综合征、低蛋白血症、肝硬化、肿瘤等)；②合并自身免疫系统疾病、糖尿病、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、获得性免疫缺陷综合征者；③患有严重心、肝、 肾、造血系统、精神及神经系统疾病或拒绝接受胸腔镜检查者。

根据治疗方案不同分为内科胸腔镜联合尿激酶组(A组)、胸腔置管联合尿激酶组(B组)、胸腔置管组(C组)。A组患者35例，男17例，女18例；年龄16～74岁，平均(33.5±12.8)岁；病程4～45d，平均(18.1±8.4)d；平均体重(55.4±8.7)kg；平均身高(164.7±7.3)cm。B组患者35例，男19例，女16例；年龄18～70岁，平均(34.2±12.5)岁；病程6～50d，平均(19.7±9.5)d；平均体重(55.7±6.9)kg；平均身高(166.5±6.2)cm。C组患者35例，男20例，女15例；年龄16～72岁，平均(35.2±13.5)岁；病程7～45d，平均(21.7±8.1)d；平均体重(56.2±7.6)kg；平均身高(165.8±5.5)cm。3组患者性别、年龄、病程、体重、身高等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 3组患者均采用标准抗结核方案2HRZE/4HR化疗(H：异烟肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇，剂量根据年龄和体重调整)。A组行胸水超声确定切口位置，术前镇静、镇痛，常规消毒、铺巾，逐层浸润麻醉，沿肋间走行切开皮肤，逐层钝性分离进入胸腔，放置胸壁软质套管，拔出套管芯后插入内科电子胸腔镜，仔细观察脏层、壁层、膈胸膜及胸水性状，如有胸水包裹、分隔及胸膜粘连，使用活检钳切断纤维分隔及粘连带，剥离囊壁、吸尽囊腔内积液，术毕放置引流管，连接胸腔闭式引流瓶。B组根据胸水超声及叩诊选择穿刺点，常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉，置入中心静脉导管,连接胸腔闭式引流瓶。A组及B组术后每隔2～3天向胸膜腔内注入溶有尿激酶10万U的生理盐水20mL，并嘱患者不断变换体位，促进尿激酶与组织充分接触。C组采用与B组相同方法行胸腔置管，但不予以胸腔内注射尿激酶。3组患者复查胸水超声显示无明显积液时予以拔管。

1.3 观察指标 ①比较分析3组患者住院期间胸腔积液引流总量、胸腔置管时间、住院时间及并发症发生情况。②比较3组患者出院6个月后的临床疗效：规范抗结核治疗6个月后复查胸水彩超及胸部CT,观察临床症状有无改善、包裹性积液是否吸收。疗效判断标准[5]：根据临床症状、胸水彩超及胸部CT判定疗效。显效: 临床症状明显减轻，胸腔积液大部分吸收，胸水分隔、包裹大部分消失;有效: 临床症状减轻，胸腔积液部分吸收，多房分隔部分消失；无效: 临床症状无明显减轻，胸腔积液无吸收，胸水分隔、包裹无改善。治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 结核性胸膜炎胸腔镜下表现特点(见图1)

A:胸膜弥漫充血、粟粒样改变;B:胸膜肥厚、形成粘连带;C:镜下活检钳钳夹粘连带;D 胸膜肥厚、多房分隔。图1 结核性胸膜炎内科胸腔镜下表现

2.2 3组患者胸腔积液引流总量、胸腔置管时间、住院时间比较 住院期间A组患者的胸腔积液引流总量多于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组患者的胸腔积液引流总量多于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者胸腔置管时间、住院时间短于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)，B组患者胸腔置管时间、住院时间短于C组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 3组患者不同指标差异比较

2.3 3组患者的临床疗效比较 治疗6个月后A组总有效率(94.3%)高于B组及C组，临床疗效优于B组及C组，差异具有统计学意义(P<0.05)。B组总有效率(74.3%)高于C组(51.4%)，临床效果优于C组，差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 3组患者临床治疗效果比较(n=35,%)

2.4 3组患者治疗期间发生的并发症比较 A组中9例患者出现置管部位疼痛，对症止痛后缓解；2例患者术后并发少量气胸，胸腔闭式引流后复查肺复张；2例患者并发少量胸壁积气，予以对症等处理后吸收；1例非感染性发热，最高体温37.5 ℃，对症处理后体温恢复正常。B组中3例患者、C组中2例患者均出现置管部位疼痛，疼痛不剧烈，疼痛均自行缓解。

3 讨论

胸水包裹、胸膜粘连是结核性胸膜炎常见的并发症，大量纤维蛋白、纤维蛋白原、炎症因子渗入胸腔，沉积于胸膜形成纤维素苔,堵塞胸膜间皮细胞间的淋巴管微孔，影响胸水回流，同时炎症因子及沉积在胸膜的纤维蛋白成为炎性细胞的趋化物，促进成纤维细胞增殖，产生胶原蛋白、粘多糖，导致胸膜增厚、粘连带形成，严重影响局部组织抗结核药物浓度，降低抗结核药物的效果[6]，若不能及时清除则会最终导致胸廓塌陷，导致限制性通气功能障碍，严重影响患者生活质量，甚至致残、丧失劳动力，加重了医疗负担[7]。

胸腔抽液是治疗结核性胸膜炎的方法之一，能够减少胸水中的纤维蛋白，一定程度上可以减少纤维蛋白沉着和其导致胸膜粘连肥厚[8]，但受到每次抽液量的限制，需要反复穿刺，延长了积液在胸腔内滞留时间，并增加了血胸、气胸及感染等并发症的发生几率；随之发展而来的胸腔穿刺置管虽然减少了需要反复穿刺的痛苦，但是胸腔积液一旦发生分隔、包裹则引流效果大打折扣[9-10]。尿激酶属于纤溶酶原激活物，能激活纤溶酶原为纤溶酶，具有降低胸腔积液黏稠度、溶解纤维分隔的作用，已被应用于结核性胸膜炎治疗之中[11-13]。本研究中胸腔置管联合尿激酶组患者的胸腔置管时间、住院时间短于单纯胸腔置管组，胸腔积液引流总量及治疗6个月后总有效率均高于单纯胸腔置管组，表明其疗效优于单纯胸腔置管。但是经治疗后仍有约1/4患者的包裹性胸腔积液未见明显吸收，考虑是尿激酶对尚未广泛粘连分隔的患者治疗效果较好,对病程后期在壁层和脏层存在较厚纤维素层或已经机化的纤维板的溶解效果不佳[9]，而多数结核性胸膜炎患者在初诊时已有明显的纤维分隔、包裹，故部分患者包裹性积液仍难以解除。

近年来，内科胸腔镜因具有微创、可直视、快速准确等特点，已受到广泛重视，其优势可总结为：①视野良好，直视下观察整个胸膜腔，准确地判断胸膜粘连程度，将包裹、分隔用活检钳及电凝钩进行分离，清除分隔内的干酪坏死组织、纤维板，解除大部分粘连、包裹，吸除胸腔内积液，减少胸膜粘连及胸膜增厚[14-16]；②在局部麻醉下完成，创伤小，术后恢复快，耐受性好[17]；③直视下钳取病变组织进行病理活检，提高胸膜活检准确率[18]。同时配合胸水或胸膜GeneXpert MTB/RIF，不仅对结核性胸膜炎具有特异性强、敏感性高及快速精准诊断价值，而且可判断有无利福平耐药，指导临床制定合理的抗结核治疗方案，避免因治疗不及时或治疗无效导致的胸腔积液分隔、包裹[19-20]。本研究中内科胸腔镜联合尿激酶组胸腔积液引流总量及治疗6个月后总有效率均高于胸腔置管联合尿激酶组，其胸腔置管时间、住院时间短于胸腔置管联合尿激酶组，表明内科胸腔镜联合尿激酶组疗效优于胸腔置管联合尿激酶组；安全性方面，内科胸腔镜术后并发症轻微：2例并发少量胸壁积气，2例并发少量气胸，1例患者术后出现低热，均对症处理后恢复。在国内同类研究中[21-22]，有研究者在结核性胸膜炎患者抗结核治疗2个月即安排患者复诊判定疗效，且在研究对象分组中未设置单纯胸腔置管组。笔者认为仅抗结核治疗2个月部分非敏感菌、细胞内MTB及持存菌可能依然存活，部分患者结核性胸腔积液尚未完全吸收，会对疗效的评判产生偏差，难以反映抗结核治疗的真实疗效；仅设置内科胸腔镜联合尿激酶组和胸腔置管联合尿激酶组，难以突出尿激酶在结核性包裹性胸膜炎治疗中的优势。本研究以规律抗结核治疗6个月作为疗效观测时间点，且设置了单纯胸腔置管组，实验方案设计更为合理，更能反映内科胸腔镜联合尿激酶胸腔注射对结核性包裹性胸膜炎的真实疗效。

综上所述，结核性包裹性胸膜炎具有病程迁延、治疗难度大等特点，常用的胸腔穿刺、胸腔置管联用胸腔内注射尿激酶的方法难以取得满意疗效，而内科胸腔镜联合尿激酶胸腔注射能够有效提高结核性包裹性胸膜炎患者的临床疗效，安全性高，可做为较为理想的治疗方案供临床参考，值得临床推广使用。