TG/HDL-C、TM与老年股骨颈骨折术后DVT易感性关系及诊断价值

焦义 杨治涛 罗伦 程环宇

手术是治疗股骨颈骨折主要手段，但部分患者术后易并发深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），相关研究认为，大于60 岁老年股骨颈骨折患者是DVT 发生的高危人群，45%～85%老年患者术后存在DVT 临床症状［1-3］。目前有研究表明［4］，导致动脉粥样硬化发生危险因素可能在DVT 形成过程中起着重要作用。三酰甘油（triglycerides，TG）与高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）比值已被证实参与动脉粥样硬化性疾病发生、发展［5］，但关于其在老年股骨颈骨折术后DVT 患者中的表达临床尚未完全明确。另有研究指出［6］，血液高凝状态亦是术后DVT 形成的重要因素之一。血栓调节蛋白（Thrombomodulin，TM）可反映内皮细胞活化情况，辅助凝血酶激活蛋白C 系统，产生抗凝作用。本研究尝试探讨TG/HDL-C、TM 与老年股骨颈骨折术后DVT 易感性关系及诊断价值，旨在为临床防治DVT 提供循证支持。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2020年1月本院收治的102 例行股骨颈骨折手术老年患者，其中女55 例，男47 例，年龄平均（71.34±2.04）岁；根据术后是否发生DVT 分为DVT 组（n=24）、无DVT 组（n=78）。本院伦理委员会经审核评议同意本研究。

纳入标准：①DVT 组均经上、下肢静脉彩色多普勒超声诊断仪和（或）静脉造影确诊；②两组均符合股骨颈骨折手术指征；年龄＞60 岁；闭合性骨折；均签署知情同意书。排除标准：①开放性或病理性或陈旧性骨折者；②术前超声检查提示DVT 者；③合并严重血管、神经损伤或其他部位骨折者；④合并重度抑郁症、精神分裂症或其他精神疾病者。

1.2 方法

基线资料收集：设计调查问卷，收集所有研究对象年龄、性别、体质量指数、饮酒史、吸烟史、Garden 分型［7］、既往病史、受伤原因、麻醉方式、骨折侧别、手术方式、手术时间、术中输血、Caprini 血栓风险因素量表［8］评分等内容。DVT 发生风险分为低危（0～1 分）、中危（2 分）、高危（3～4 分）、极高危（≥5 分）4 个等级。

生化指标检测：术后3 d 空腹取外周静脉血8 mL，静置32 min 后3 000 rpm 离心12 min，取血清，-70℃低温保存。采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司BS-600 型全自动生化分析仪测定低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholestero，LDL-C）、HDL-C、总胆固醇（Total Cholesterol，TC）、TG，计算TG/HDL-C；采用德国西门子公司HISCL-5000 化学发光仪测定血清TM 水平。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0 处理数据，计量资料以（）描述，两组间比较用t检验；计数资料用n（%）表示、χ2检验；采用多元线性回归分析TG/HDL-C、TM 与Caprini 血栓风险因素量表的关系；采用Pearson 相关系数模型分析TG、HDL-C、TG/HDL-C、TM与Caprini 血栓风险因素量表评分的相关性；采用受试者工作特征（ROC）曲线得到曲线下面积（AUC），检验TG/HDL-C、TM 对老年股骨颈骨折术后DVT的诊断价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组年龄、性别、体质量指数、饮酒史、吸烟史、Garden 分型、受伤原因、冠心病、高血压、麻醉方式、骨折侧别、手术方式、手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；DVT 组糖尿病、术中输血、Caprini 血栓风险因素量表评分与无DVT 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组基线资料对比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［（±s），n（%）］

表1 两组基线资料对比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［（±s），n（%）］

资料年龄(岁)性别（男/女）体质量指数（kg/m2）饮酒史吸烟史Garden 分型ⅡⅢⅣ受伤原因交通事故跌倒伤高处坠落既往病史糖尿病冠心病高血压麻醉方式全麻腰硬联合麻醉骨折侧别左侧右侧手术方式闭合复位动力髋螺钉全髋关节置换人工股骨头置换术中输血手术时间（min）Caprini 血栓风险因素量表评分（分）DVT 组（n=24）72.46±5.06 13/11 24.07±1.83 22（91.67）11（45.83）5（20.83）11（45.83）8（33.33）13（54.17）7（29.17）4（16.67）8（33.33）2（8.33）3（12.50）15（62.50）9（37.50）14（58.33）10（41.67）6（20.00）11（36.67）7（23.33）6（20.00）98.68±24.68 8.34±2.29无DVT 组（n=78）70.99±5.23 34/44 23.89±2.15 72（92.31）30（38.46）12（15.38）38（48.72）28（35.90）46（58.97）19（24.36）13（16.67）7（8.97）9（11.54）6（7.69）42（53.85）36（46.15）40（51.28）38（48.72）15（18.07）37（44.58）26（31.33）5（6.02）91.57±22.06 6.11±1.05 t/χ2值1.213 0.826 0.371 0.110 0.415 0.420 0.240 6.849 0.004 0.099 0.558 0.366 5.272 1.343 6.664 P 值0.228 0.363 0.712 0.740 0.520 0.674 0.887 0.009 0.947 0.753 0.455 0.545 0.153 0.183＜0.001

2.2 两组生化指标比较

两组LDL-C、TC 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；DVT 组TG、TG/HDL-C、TM 高于无DVT组，HDL-C 低于无DVT 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组生化指标比较（±s）Table 2 Comparison of biochemical indexes between 2 groups（±s）

表2 两组生化指标比较（±s）Table 2 Comparison of biochemical indexes between 2 groups（±s）

组别DVT 组无DVT 组t 值P 值n 24 78 LDL-C（mmol/L）2.23±0.29 2.15±0.26 1.283 0.203 TC（mmol/L）3.65±0.33 3.72±0.40 0.779 0.438 TG（mmol/L）1.26±0.27 1.05±0.24 3.639＜0.001 HDL-C（mmol/L）0.92±0.25 1.27±0.28 5.485＜0.001 TG/HDL-C 1.37±0.31 0.83±0.22 9.494＜0.001 TM（IU/mL）9.11±1.94 7.39±1.86 3.922＜0.001

2.3 各指标与Caprini 血栓风险因素量表关系

采用Pearson 进行相关性分析，结果显示，TG（r=0.586，P＜0.001）、TG/HDL-C（r=0.720，P＜0.001）、TM（r=0.578，P＜0.001）与Caprini 血栓风险因素量表评分呈正相关，HDL-C 与Caprini 血栓风险因素量表评分呈负相关（r=-0.619，P＜0.001）。

2.4 偏相关性分析

将糖尿病、术中输血控制后，TG/HDL-C、TM 仍与Caprini血栓风险因素量表相关（P＜0.05）。见表3。

表3 偏相关性分析Table 3 partial correlation analysis

2.5 各指标诊断DVT 的ROC

应用偏相关性分析筛选出的TG/HDL-C、TM 作为源数据，以DVT 组为阳性样本，以无DVT 组为阴性样本，构建TG/HDL-C、TM 诊断DVT 的ROC 模型，结果显示TG/HDL-C 联合TM 诊断DVT 的AUC为0.883，优于单一检测（P＜0.05）。见表4、图2。

表4 ROC 分析结果Table 4 ROC analysis results

图2 各指标诊断DVT 的ROCFigure 2 roc of DVT diagnosed by each index

2.6 不同TG/HDL-C、TM 水平患者DVT 发生率

根据ROC 分析cut-off 值，将患者分为TG/HDL-C 高危（＞1.15）和低危（≤1.15）、TM 高危（＞8.66 IU/mL）和低危（≤8.66 IU/mL），结果显示，TG/HDL-C、TM 高危患者DVT 发生率高于低危患者（P＜0.05）。见表5。

表5 不同TG/HDL-C、TM 水平患者DVT 发生率［n（%）］Table 5 The incidence of DVT in patients with different TG/HDL-C and TM levels［n（%）］

3 讨论

研究已证实［9-10］，TG、HDL-C 是反映机体血脂情况的主要指标，均与DVT 形成密切相关。但由于DVT 通常伴有多个血脂组分异常，故TG、HDL-C 数值变异度较大。而TG/HDL-C 综合TG、HDL-C 联合变化，更能全面反映机体血脂紊乱特点，但其与下肢骨折术后DVT 的相关研究较少。本研究通过对比发现，老年股骨颈骨折术后DVT 患者TG/HDL-C显著高于无DVT 患者，结合刘雨朦等［11］研究考虑机制可能在于TG/HDL-C 升高可降低前列环素、一氧化氮表达，调控血小板信号传导通路，诱导血小板与红细胞聚集，加重血液黏滞度，提高组织因子与纤溶酶原激活物抑制剂-1 活性，降低血管内皮依赖性舒张功能，减弱血管内皮抗氧化能力，从而引起老年股骨颈骨折术后DVT。表明TG/HDL-C 可能参与老年股骨颈骨折术后DVT 发生、发展过程中。Caprini 血栓风险因素量表可有效评价外科手术患者静脉血栓栓塞症发生风险及风险分级［12］。本研究结果提示TG/HDL-C 有助于评估老年股骨颈骨折术后DVT 危险分层。最后，通过ROC 曲线可知，TG/HDL-C=1.15 可作为单一诊断老年股骨颈骨折术后DVT 的最佳阈值，提示当TG/HDL-C＞1.15 时，医护人员应提高警惕，予以针对性防治措施，从而降低老年股骨颈骨折术后DVT 发生危险性。

TM 是血管内皮细胞损伤的特异分子标志物，亦是血栓性疾病的凝血因子，其表达升高，可能破坏凝血因子与抗凝因子平衡［13］。建立大鼠DVT模型发现，TM 表达变化可能参与DVT 发生、发展［14］。本研究中老年股骨颈骨折术后DVT 患者TM 水平异常升高，并随Caprini 血栓风险因素量表评分升高呈增长趋势。这可能归因于老年股骨颈骨折术可刺激血管内皮细胞活化，增强血管内皮细胞促凝作用，进而上调TM 表达，形成大量微血栓，从而增加术后DVT 发生风险。说明TM 可作为诊断老年股骨颈骨折术后DVT 及评估DVT危险程度的重要检测指标。同时，王秀袖［15］经二元logistics 回归分析发现，TM 升高是下肢骨折术后DVT 形成的危险因素，支持本研究观点，再次佐证了TM 对老年股骨颈骨折术后DVT 易感性具有一定评估作用。但TM 单一诊断老年股骨颈骨折术后DVT 存在一定局限性，特异度较低，为提高诊断效能，本研究绘制联合ROC 曲线，结果显示，TG/HDL-C 联合TM 诊断DVT 的AUC 优于上述指标单一诊断，且敏感度、特异度均有所升高。由此可见，联合检测TG/HDL-C、TM 有望成为老年股骨颈骨折术后DVT 的辅助诊断手段。

综上可知，TG/HDL-C、TM 升高可能提高老年股骨颈骨折术后DVT 易感性，联合检测上述指标有助于提高老年股骨颈骨折术后DVT 诊断效能。但本研究样本量小，未对TG/HDL-C、TM 进行动态观察，难以准确反映上述指标随时间变化趋势，有待后续扩大样本量，做进一步动态监测研究。