九例射频消融选择性减胎术的疗效及观察

彭良玉，范翠芳，杨菁

随着“全面二孩”政策的放开，孕妇年龄提高及辅助生殖技术的应用，双胎及多胎妊娠越来越多见，单绒毛膜双胎、双绒毛膜三胎所引发的并发症，如流产、早产、胎儿畸形、双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）、双胎之一选择性胎儿生长受限（selective fetal growth restriction，sFGR）、双胎动脉反向灌注序列征（twin-reversed arterial perfusion sequence，TRAPS）和胎儿畸形等也在临床上越来越常见，给孕妇及胎儿带来很大的危害，选择性减胎术是其最佳的治疗方式[1]。目前国内开展的减胎术有多种，如胎儿镜激光凝固脐带、胎儿镜下结扎脐带、高强度聚焦超声、双极电凝、射频消融，无水乙醇消融脐带和微波消融脐带等[2]。射频消融减胎术（radio frequency ablation，RFA）是近年来在国内外被广泛应用的一种选择性减胎术，原理是射频消融穿刺针穿刺脐带根部腹内段，穿刺针的针头末端有三个爪齿，爪齿间产生高频交流电（200～1 200 kHz）形成局部电场，用电流在针尖之间不同方向地交替，组织离子剧烈震动产热，可造成2 cm 范围内的组织凝固和坏死，而周围组织不受影响，从而阻断脐带血流[3]。RFA 是治疗复杂性多胎的一种有效方法，其创伤小、不适感低、易于掌握，减胎术后新生儿存活率与双极电凝脐带结扎术大致相同[4]。本研究旨在对武汉大学人民医院（我院）诊治的9 例复杂性多胎患者行RFA 的临床资料进行分析总结，以增强临床对RFA的认知及推广，并对复杂性多胎的诊治策略的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017 年4 月—2019 年5 月在我院接受选择性RFA 治疗且已分娩的复杂性单绒毛膜多胎妊娠患者的临床资料。记录患者年龄、孕次、受孕方式、减胎指征、手术时的孕周、穿刺情况、母儿并发症、分娩孕周、分娩方式、新生儿体质量及随访保留胎儿出生后生长发育等情况。

1.2 手术方法常规腹部消毒铺巾，局部麻醉后在超声引导下使用RITA 1500X 射频针，避开胎盘缓慢直接刺入被减胎儿脐带根部腹内侧，B 超显示针尖位置确定无误，推下射频针尾端使锚状电极从鞘内针尖端呈“伞”状弹出，再次行超声扫描加彩色多普勒血流显像确定电极位置，启动消融。消融过程中超声多普勒持续监测被减胎儿脐血流情况，直至血流完全停止，射频消融完毕，收回锚状电极，拔出射频针。术后给予抑制宫缩﹑预防感染等保胎对症治疗，并分别于术后24 h、1 周、2 周复查胎儿B 超，评估保留胎儿的生长发育状况，监测胎盘及羊水情况，同时监测保留胎儿大脑中动脉及脐血流情况，定期产检。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。定量资料用均数±标准差（）表示，定性资料用例（%）表示。

2 结果

2.1 一般情况9 例RFA 患者中有2 例单绒毛膜双羊膜囊患者是经体外受精-胚胎移植妊娠，例2 为促排卵妊娠，其他病例均为自然妊娠。患者年龄为23～43 岁，平均年龄（31.0±0.8）岁，主要手术指征是复杂性双胎（7/9，77.78%）和多胎妊娠（2/9，22.22%）。9 例患者均无不宜妊娠的内外科疾病，无感染，肝功能及凝血功能均正常，无先兆流产症状。见表1。

表1 9 例患者的临床资料

2.2 手术结果9 例患者的RFA 均一次性成功，穿刺成功率100%（9/9）。

2.3 预后例4 患者术后2 周流产，其余8 例患者的保留胎儿存活，平均分娩孕周为（36.0±0.2）周，新生儿平均出生体质量（2 440±230）g。8 例患者中，共3 例于孕34～36 周早产，4 例于孕37 周后分娩，例3于孕33 周早产（因胎心监护提示急性胎儿窘迫行急诊剖宫产术），其中2 例多胎妊娠减胎的患者均妊娠至成功分娩，并获得活产儿。术后半年﹑1 年及1 年半随访所有活产儿未发现视网膜病变、颅内出血、坏死性小肠结肠炎及严重的神经系统后遗症等。见表2。

表2 RFA 孕产妇的妊娠结局

3 讨论

复杂性双胎及多胎妊娠产生的多种母儿并发症给患者及其家庭造成不可估量的痛苦与损失，最早应用于治疗心律失常患者的射频消融术，于2002 年首次被用于治疗TRAPS 患者的减胎。自此，RFA 越来越多地用来治疗复杂性双胎及多胎妊娠患者。但增强临床对RFA 的认知及推广仍有很长的路要走。

3.1 复杂性多胎妊娠的原因及减胎术的必要性辅助生殖技术的应用增加多卵多胎的发生，也增加单绒毛膜双胎的发生。由于多胎妊娠有更多的围生期母儿并发症，导致妊娠结局不良，包括子痫前期、妊娠期糖尿病、贫血、前置胎盘、前置血管、帆状胎盘、早产、FGR 和围生儿死亡[5]。单绒毛膜双胎约有10%～30%发生sFGR，15%发生TTTS，10%出现一胎畸形，1%发生TRAPS，2%发生一胎宫内死亡[6]。本研究9例复杂性多胎行减胎术后均未发生手术并发症，活产率为88.9%（8/9），活产平均孕周（36.0±0.2）周，新生儿平均出生体质量与石晓梅等[7]结果相似。2015年Yinon 等[8]一项研究总结了36 例单绒毛膜复杂性多胎妊娠的RFA，活产率为88.9%（32/36），活产平均分娩孕周35 周。所以行选择性减胎术对减少以上多胎妊娠并发症是非常必要的。

3.2 严格把握RFA 的指征RFA 的指征为复杂性多胎以及含单绒毛膜双羊膜囊的三胎及以上孕妇要求减少胎儿数目。本研究9 例患者中除了2 例是双绒毛膜三羊膜囊妊娠为减少胎儿数目行减胎术，其余均因为复杂性双胎而行减胎术。复杂性多胎包括以下几类。

3.2.1 TTTSTTTS 患者两胎之间有很多血管交通吻合，血液通过胎盘吻合分流进受血儿造成充血性器官功能衰竭，供血的一胎发生缺血缺氧，可能会出现脑神经损伤。本研究中有1 例患者为TTTSⅢ期，患者在施行RFA 后于孕37 周顺产一活婴，延长了保留胎孕周，改善了妊娠结局。尽管文献报道TTTS首选胎儿镜减胎[9]，但也有文献报道，RFA 是治疗Quintero 分期Ⅲ～Ⅳ期TTTS 可考虑的一种选择[10]。因为我院RFA 相比胎儿镜技术开展更早，技术更成熟，所以让患者获得了良好的妊娠结局。故不能实施胎儿镜的情况下，在严格把握手术指征及禁忌证情况下，RFA 对TTTS 患者也有其意义。

3.2.2 双胎之一胎儿sFGRsFGR 在单绒毛膜性双胎妊娠中发生率约为10%～15%[11]，双胎之一宫内生长受限与多个因素有关，如供应每个胎儿的胎盘份额不同，脐带插入胎盘的位置异常，胎盘中不同类型的吻合血管等[12]。本研究中仅有1 例患者为sFGRⅡ型，成功施行RFA 后，于孕33 周早产剖宫产一活婴，延长了存活胎孕周，改善了妊娠结局。

3.2.3 双胎之一胎儿畸形本研究中有6 例患者为多胎之一胎儿畸形，其中有3 例在减胎之前行羊水穿刺产前诊断，均成功施行RFA。由于不孕症通过辅助生殖技术而受孕的夫妇，他们的态度和选择更谨慎和保守，本研究中仅有1 例单绒毛膜双羊膜囊合并一胎畸形患者是促排卵后妊娠，患者拒绝产前诊断，尊重患者的选择权最终未行产前诊断。

3.3 重视多胎妊娠的B 超检查确定准确的妊娠时间、评估胎儿的生长发育，确定绒毛膜性、鉴别复杂性多胎的类型以及准确定位消融部位等均离不开B 超。确定绒毛膜性的最佳时机为妊娠14 周[13]。1 例sFGRⅡ型患者就是通过B 超及时发现一胎体质量明显低于另一胎，同时也发现小胎脐血流异常，为及时进行减胎提供了依据。本研究中双胎合并一胎畸形有赖于准确的超声检查及时发现胎儿结构畸形，同时指导医生对保留胎进行产前诊断，更好地做到优生优育。

3.4 减胎术的时机选择 RFA 一般选择在孕15 周后进行[14]。本研究中最大孕周为26+4周，为单绒毛膜双羊毛囊合并一胎胎儿心脏畸形行RFA。胎儿太大再行减胎已失去了减胎术的意义，此时可能已经发生了多胎带来的严重并发症，但文献报道，与减胎孕周≤26 周的孕妇相比，RFA 应用于减胎孕周＞26 周的孕妇是相对安全有效的，但仅限于手术指征为双胎之一畸形的患者，尽管可能增加早产的风险，但保留胎儿的存活率较高，术后母婴并发症并未明显增加[15]。故符合上述减胎术指征者应当尽早实施减胎术，以防一胎宫内死亡对另一胎造成损伤。

本研究通过对我院9 例复杂性多胎患者行RFA的疗效进行观察分析，再次证明了RFA 对复杂性多胎妊娠具有良好的疗效，降低了剖宫产、子痫前期、早产和低出生体质量的风险，而不增加流产的风险[16]。本研究中无双胎贫血-红细胞增多序列征（twin anemia-polycythemia sequence，TAPS）这类复杂性双胎，文献报道RFA 也是治疗TAPS 安全有效的方法[17]。目前减胎术的种类较多，选择何种减胎方式不仅要考虑手术指征，同时还需要根据各胎儿医学中心的实际水平去制定最佳诊疗方案。另外，目前RFA 在国内各个单中心报道的例数较少，仍需扩大样本量，对胎儿的近期和远期并发症进行进一步的研究。