自拟舒筋活血汤治疗创伤性踝关节炎患者的效果及对踝关节功能和关节活动度的影响

冯洪山， 李 博，李 克

(南阳市骨科医院 a.中药房；b. 疼痛科；c.足踝外科，河南 南阳 473000)

创伤性踝关节炎是一种因创伤而导致的以踝关节软骨退行性变化为主要特征的踝关节疾患，该病多见于骨折等外伤之后，由于外伤后踝关节恢复不佳，术后未及时进行功能康复训练，从而导致踝关节功能障碍、活动受限以及关节软骨退变，并伴有踝关节僵硬、肿胀等症状，对患者日常生活造成严重影响[1]。目前临床治疗该病主要以药物、理疗、手术为主，虽能够缓解症状，减轻患者痛苦，但治疗并不彻底[2]。因此，临床常在西医治疗基础上联合中医中药治疗，该病属中医学“骨痹”范畴，中医认为该病的发生原因与跌扑闪挫、感受风寒湿邪等有关，中医治疗该病具有多层次、多靶点等优势，能够获得更为全面的疗效。基于此，本研究旨在探讨自拟舒筋活血汤治疗创伤性踝关节炎的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2020年7月本院收治的109例创伤性踝关节炎患者，采用随机数字表法将其分为两组。对照组54例，男29例，女25例；年龄43～60岁，平均(51.46±5.09)岁；病程2～5年，平均(2.76±0.78)年；其中左侧22例，右侧32例。观察组55例，男31例，女24例；年龄41～60岁，平均(51.60±5.02)岁；病程1～6年，平均(2.81±0.75)年；其中左侧25例，右侧30例。两组患者创伤部位、病程等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本医院伦理委员会批准，患者及家属知情。

1.2 入选标准

纳入标准：符合《骨关节炎诊断及治疗指南》[3]中创伤性踝关节炎诊断标准；符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中骨痹，即踝关节僵硬、肿胀、疼痛、活动受限，舌紫黯，脉弱。

排除标准：合并肝、肾功能不全；合并恶性肿瘤者；对本研究所用玻璃酸钠及中药存在禁忌者。

1.3 方法

对照组患者接受玻璃酸钠注射液治疗(山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字：H10960136，规格：2.5 ml∶25 mg)，每次将3 ml玻璃酸钠注射于踝关节，1次/周，4次为1疗程，持续治疗2个疗程。

观察组在对照组用药基础上加以自拟舒筋活血汤治疗，组方：川芎10 g，青风藤10 g，防风10 g，桂枝10 g，伸筋草15 g，木瓜6 g，炙甘草10 g。自拟舒筋活血汤由本院药房统一炮制，1剂/d，早晚各1次，持续治疗2个月。

1.4 观察指标

①采用Kofoed评分评价两组患者踝关节功能，主要从3个方面评价踝关节功能，包括疼痛(50分)，功能(30分)，活动度(20分)，总分100分，得分越高提示患者踝关节功能越好。②治疗前后采用关节角度计测量两组患者踝关节活动度，包括外展、内收、屈曲、背伸以及外翻。③治疗前后采集患者空腹静脉血，分离血清，采用酶联免疫吸附法检测患者血清炎性因子，包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)以及前列腺素E2(PGE2)。

1.5 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[5]评价患者治疗效果。痊愈：临床症状体征消失，踝关节功能恢复正常；显效：临床症状体征明显减轻，踝关节功能评分升高80%以上；有效：临床症状体征改善，踝关节功能评分升高50%～79%；无效：症状体征未见改善，踝关节功能评分升高幅度<49%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组踝关节功能评分比较

治疗后，两组踝关节功能评分明显升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组踝关节功能评分比较(分，

2.2 两组踝关节活动度比较

治疗后，观察组踝关节活动度高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组踝关节活动度比较

(续表2)

2.3 两组血清炎性因子水平比较

治疗后，观察组TNF-α、IL-6以及PGE2均低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组血清炎性因子水平比较

2.4 两组临床疗效比较

治疗后，对照组痊愈12例，显效16例，有效13例，无效13例，总有效率为75.93%(41/54)；观察组痊愈16例，显效19例，有效17例，无效3例，总有效率为94.55%(52/55)。观察组总有效率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

创伤性踝关节炎是一种由创伤引起的踝关节炎性病变，多发于踝关节骨折之后，是踝关节骨折常见并发症，其主要病理变化为踝关节软骨退化、变性，继发软骨增生、骨化，临床主要表现为踝关节功能障碍、关节疼痛、肿胀、僵硬等[6]。目前，临床治疗该病主要以药物为主，如玻璃酸钠、倍他米松等，尽管这些药物能够缓解患者疼痛、肿胀等症状，减轻患者痛苦，但仍有部分患者治疗效果欠佳[7]。

中医学认为创伤性踝关节炎属“骨痹”范畴，中医学对骨痹的认识早在隋朝已有记载，如巢元方所著《诸病源候论》有言“骨痹多由扭捩、闪控，或慢性劳损过度，致血瘀气滞，不通则痛”。中医认为该病的病因有内外之分，内因为关节劳损、久病体虚，肝肾不足致使筋骨失养；外因为跌扑闪挫，感受风寒湿邪，诸邪内聚流注关节，遏阻气血，淤血内生，阻于筋脉，而致关节、肌肉、筋脉气血运行受阻，淤血痹阻，不通则痛，故对于该病的治疗应以祛邪通络、舒筋通痹为基本原则，同时痹证的治疗还宜重视养血、活血。自拟舒筋活血汤中以川芎、青风藤为君药，川芎性温味辛，善活血通络、散寒止痛，青风藤苦泄辛散，既能通经活络以通痹止痛，又能祛风除湿以消肿止痛，二者合用可以通痹活络、消肿止痛；以防风、桂枝为臣药，防风善祛内风、外风、风湿之邪而止痛，桂枝既走表、亦走里，善祛表里之风寒而温通经脉，二者合为臣药以祛风、寒、湿诸邪；伸筋草善祛风除湿而舒筋活络，木瓜既能舒筋通络，又入脾经，善益养筋血，二者合为佐药以舒筋络、养筋血；炙甘草为使药，善补中益气、缓急止痛，调和诸药。全方配伍，既祛风胜湿、舒筋通络，又善益养筋血、活血祛淤，正所谓“治风先治血，血行风自灭”。

大量研究表明，创伤性踝关节炎的发生有多种学说，如自由基学说、软骨下骨内高压学说、细胞因子学说等。除创伤、关节不稳等生物力学因素外，细胞因子及其介质在该病的发生过程中也发挥重要作用[8]。在诸多细胞因子中，与踝关节炎有关的因子有IL-6、TNF-α。研究显示，踝关节患者关节滑液中IL-6以及TNF-α水平高于正常组，且与病程程度呈正相关。而与该病有关的炎症介质主要是PGE2，PGE2是具有重要生物活性的前列腺素物质，其具有扩张血管、参与炎症反应、致痛、影响免疫功能等作用，能够直接诱导关节内软骨细胞的凋亡，引起骨关节炎性病变[9]。本研究结果显示，治疗后两组患者血清TNF-α、IL-6以及PGE2均明显降低，且观察组降低幅度高于对照组，表明自拟舒筋活血汤联合玻璃酸钠能够进一步降低血清细胞因子及介质，减轻踝关节炎性病变程度。同时观察组患者踝关节功能评分及活动度均高于对照组，表明二者联合能够有效改善踝关节功能，提高关节活动度，效果优于单独使用玻璃酸钠。这可能是由于自拟舒筋活血汤中防风、伸筋草、木瓜、桂枝、川芎等中药具有舒筋、通络、温经、消肿、止痛等功效，能够有效缓解患者关节肿胀、疼痛、僵硬症状，改善关节功能障碍。药理学研究表明，防风中主要成分为多糖类、香豆素类等成分，其能够显著缓解热刺激、化学刺激等引起的疼痛，具有良好的镇痛作用；同时其还具有显著抗炎作用，其抗炎机制可能与降低炎症模型中PGE2的含量有关[10]。川芎中阿魏酸能够显著改善关节周围血液循环，缓解关节肿胀、疼痛等症状；同时其还能抑制花生四烯酸的代谢，降低炎症介质PGE2的水平，从而减轻关节炎性病变。伸筋草中主要成分为萜类成分和生物碱，其中萜类成分具有解热、抗炎、镇痛等作用，能够减轻急、慢性关节炎症，缓解关节肿痛症状。木瓜中总苷成分能够降低关节滑膜细胞中PGE2及TNF-α水平，抑制关节炎症介质，减轻关节炎症反应。

综上所述，自拟舒筋活血汤能显著降低血清细胞因子，缓解创伤性踝关节炎患者肿胀、疼痛等症状，改善踝关节功能及关节活动度。