基于数据挖掘探究针刺治疗中风后便秘的选穴规律※

●周以皓 代安洪 罗树华 张雪莲 尹剑文 冯斯峰 施 静，4

中风，又称脑卒中，是一种以脑部缺血或出血性损伤症状为主要临床表现的疾病，是我国成人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点[1]。便秘是脑卒中的常见并发症，发生率高达48%，是缺血性脑卒中发病的独立高危因素，严重影响患者的社会功能和生活质量[2-3]。中风后患者因用力排便等造成腹腔压力突然升高可诱发血压增高、心率增快等不利因素，进而引起再次中风加重病情甚至导致死亡[4]。临床上，药物是便秘最常用的疗法，多以促进胃肠动力、导泻为主，但存在疗效不稳定和不良反应偏多的缺点，患者依从性差[5-6]。有研究表明针刺作为药物的替代方案，在预防和治疗脑卒中患者便秘方面有较好疗效，并可减少不良反应的发生[7-8]。目前尚无针刺治疗中风后便秘的选穴规律方面的系统统计与分析。为了更好地把握针刺治疗中风后便秘的选穴规律，故而对文献进行整理分析，归纳总结其临床用穴规律，以期为临床实践提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

1.1.1 资料来源 收集中国期刊全文数据库（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、PubMed 数据库、EMbase数据库收录的针刺治疗中风后便秘的随机对照试验研究文献。

1.1.2 检索策略 采用主题词检索。以“中风”“卒中”“脑梗死”“缺血性脑卒中”“针刺”“针”“电针”“便秘”“排便障碍”作为检索词，用布尔逻辑运算符连接，对中文数据库进行检索。以“stroke”“cerebral infarc⁃tion”“cerebral ischemia”“ischemic stroke”“acupunc⁃ture”“electric acupuncture”“needle”“constipation”“as⁃triction”“obstipation”作为检索词对英文数据库进行检索。检索时间为2010年1月至2021年3月。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①随机对照试验研究；②根据西医或中医诊断标准，明确诊断为中风后便秘的患者，不考虑研究对象的年龄、性别、病情程度等因素；③观察组采用体针或电针治疗为主，以十四经穴、经外奇穴为主要刺激腧穴，针刺技术符合《刺法灸法学》[9]的规范，并有明确的穴位处方，可同时使用其它中西医疗法；④由于目前针刺治疗中风后便秘的疗效评定标准多样化，本研究接受所有纳入文献采用的疗效评定标准。

1.2.2 排除标准 ①动物实验、机制研究、综述、经验介绍、个案报道等；②观察组采用或联合灸法、耳针、头皮针、眼针、穴位埋线、穴位注射、穴位贴敷的文献；③重复发表的文献，仅取1次；④样本量小于20例的文献。

1.3 文献筛选使用Endnote对文献进行管理，将检索到的文献导入软件进行查重。通过阅读题目和摘要，依照文献的纳入、排除标准对文献进行初筛，通过阅读全文对文献进行核实、提取资料，排除不相关研究。

1.4 资料提取对纳入的研究进行整理，提取其中的有效处方。根据中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》（GB/T 12346–2006）[10]对穴位名称与归经进行规范化处理，采用Excel 2016 建立针刺治疗中风后便秘的穴位处方数据库。

1.5 统计方法运用SPSS 21.0 软件进行统计分析，总结针刺治疗该病的用穴频次、经脉分布、特定穴种类、部位选择、聚类群集，运用Apriori算法对穴位之间的关联规则进行分析，探讨穴组关联性。

2 结果

2.1 文献检索结果共检索到482 篇文献，其中中文文献458 篇，英文文献24 篇。查重后剩余文献337篇。最后由研究者阅读文献标题、摘要和全文，依据纳入和排除标准对文献进行筛选、核实，获得91篇文献，均为中文文献。其中13 篇文献均在一组主穴的基础上辨证配穴，故以“1 组主穴＋1 组配穴＝1 条处方”的形式从这13篇文献中提取46条处方，再加上其余文献提取的处方，共计有效处方124条。检索和筛选流程见图1。

图1 文献检索和筛选流程图

2.2 描述性分析结果

2.2.1 穴位选用频次分析 124条处方共涉及74个穴位，包括1个经外奇穴，选用频次共计794次。选用频次前5的穴位依次是：天枢、足三里、支沟、上巨虚、中脘；选用的经外奇穴为四神聪，共选用7 次。见表1。

表1 针刺治疗中风后便秘选用频次前20的穴位

2.2.2 经脉选用频次分析 共选用经穴73 个，选用频次为787 次，涉及到13 条经脉，包括除手太阳小肠经外的十四正经。经脉选用频次最高为足阳明胃经，共302 次，占比38.37%，选用穴位10 个；其次为任脉，共选用154次，占比19.57%，但任脉穴位选用最多，共12个，占比16.44%。见表2。

表2 针刺治疗中风后便秘选穴的经脉分布

2.2.3 特定穴选用频次分析 针刺治疗中风后便秘选用特定穴频次为643 次，个数为54 个；非特定穴频次为151次，个数20个。选用频次前5的特定穴依次是天枢、足三里、支沟、上巨虚、中脘；选用频次前3的特定穴类别依次为募穴、交会穴、五输穴；选用个数最多的特定穴为交会穴。见表3。

表3 针刺治疗中风后便秘选穴的特定穴分布

2.2.4 部位选用频次分析 胸腹部选用频次最多，为372次，占比46.85%，选用穴位23个，占比31.08%；其次为下肢部，选用频次为203次，占比25.57%，选用穴位15个，占比20.27%。见表4。

表4 针刺治疗中风后便秘选穴的部位分布

2.3 聚类分析结果应用SPSS 21.0 软件对选用频次10 以上的穴位进行聚类分析，得到冰柱图和树状图。若冰柱图选择群集数7，树状图选择距离1.5，则得出核心穴对7 组。一类为核心主穴，包括天枢、足三里；另一类为随证配穴，包括水沟-丰隆-下巨虚-百会-照海、太冲-合谷-三阴交-内关、中脘-气海-上巨虚-支沟、大横-大肠俞、归来-水道-关元。见图2、图3。2.4 关联规则分析结果应用Apriori算法对选用频次10 以上的20 个穴位进行关联规则分析，设置最小置信度≥60%，最小支持度≥15%，共得到72 条关联规则。见图4。该图反映了各穴之间的关联性，网络图中线条越粗表示关联性越强。

图2 针刺治疗中风后便秘高频穴位聚类分析冰柱图

图3 针刺治疗中风后便秘高频穴位聚类分析树状图

图4 关联规则网络图

同时，对穴组关联性进行分析，选择置信度排名前20 的关联规则。置信度表示在前项出现的情况下，后项出现的机率；支持度表示前后项在所有处方中同时出现的机率。如支沟出现时，天枢出现的机率是100%，支持该关联规则的处方占38.71%。结果显示，支持度最高的关联规则是天枢-足三里，为41.13%。见表5。

表5 针刺治疗中风后便秘置信度前20的关联规则

3 讨论

便秘属于中医学“后不利”“大便难”“便坚”的范畴，清代王清任《医林改错》云：“既得半身不遂之后，无力使足动，如何有气到下部推大便下行？大便在大肠，日久不行，自干燥也。”阐明了中风后便秘发生的主要病机[11]。目前关于脑卒中患者发生便秘的病理生理过程并不完全清楚，认为中风后患者自主神经功能受损、排便环境改变、进食方式和种类改变、活动量减少等，是中风后便秘发生的主要原因[12-13]。

本研究结果显示，针刺治疗中风后便秘选用最多的穴位是天枢、足三里、支沟、上巨虚、中脘，均为特定穴。天枢为大肠之募穴，具有升清降浊、调理脾胃的功效，是治疗大肠功能失常，腑气不通之要穴；足三里为足阳明胃经合穴及胃之下合穴，具有健脾和胃、补中益气的功用，现代文献研究发现针刺足三里穴可使胃肠蠕动规律有力，并具有促进脑细胞功能恢复的作用[14]；支沟清利三焦，使腑气得通，津液得复，大便得下；上巨虚为大肠之下合穴，“六腑有病，常责之下合穴”；中脘为胃之募、腑之会，又为手太阳、手少阳、足阳明、任脉之交会穴，有疏利中焦气机之功效，可用治一切腑病。

选用频次最多的经脉是足阳明胃经、任脉、足太阴脾经。经络学说认为，“经脉所过，主治所及”，选用最多的经脉均循行于腹前。脾主升清，胃主降浊，脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，大便不通病位在大肠，病机根本在于腑气不通，故治疗中风后便秘以足阳明胃经通腑导滞之功为用。

选用的74个穴位中，位于腹部的穴位有23个，选用频次前10 的穴位中，腹部穴位占有7 个，体现了腧穴理论“腧穴所在，主治所在”局部治疗作用的重要意义。现代研究认为，腹部穴位的神经支配与T8-L4神经节段密切相关，这些神经节段的支配区域包括了胃和大肠[15]，且针刺腹部穴位可以调节胃肠道蠕动，促进食物消化吸收和有害物质排泄[16]。

聚类群集结果反映高频穴位之间的联系，由树状图和冰柱图可知，天枢、足三里具有相对独立性和针对性，可作为针刺治疗中风后便秘的核心要穴，与其它穴位辨证配伍使用。关联规则分析结果显示，天枢-足三里的支持度最高，说明该穴组为针刺治疗中风后便秘的常用组合。二者合用，上下同取，局部及远端共用，疏利阳明经气以传导糟粕。

其余核心穴组5 对，分别是：①水沟-丰隆-下巨虚-百会-照海；②太冲-合谷-三阴交-内关；③中脘-气海-上巨虚-支沟；④大横-大肠俞；⑤归来-水道-关元。前两组是在石学敏院士“醒脑开窍”处方[17]的基础上，佐以清热泻下，行气导滞；第③组中脘、气海、上巨虚、支沟健脾和胃理气；第④组大横、大肠俞调理脏腑，消积导滞；第⑤组归来、水道、关元行水通便。由此可见，中风后便秘的治疗以通下为原则，以理气、行水、导滞为思路，以调整阴阳、调理脏腑、调达气机来达到治疗疾病的目的。

总之，数据挖掘针刺选穴规律具有可行性，它可以为临床治疗中风后便秘的取穴、配伍提供相应的数据支持，其结果初步证实了针刺治疗中风后便秘效果确切，显示了传统疗法在此领域中有着不可替代的优势，可为临床治疗提供相应的参考依据。但本研究仍存在以下几个问题：①在纳入数据时排除了灸法、耳针、头皮针等内容，这需进一步整理分析；②有关针灸治疗中风后便秘的研究尚缺少多中心、大样本的随机对照研究，且本研究接受各类疗效评定标准，存在一定偏倚风险；③治疗中常配合药物等辅助治疗，难以排除多因素治疗的叠加效果；④未分析处方与疗效之间的相关性，容易忽视频次较少但疗效更优的处方。因此，纳入高质量、大样本的文献，统一疗效评价标准，规范多因素，进一步提高数据挖掘的质量，将会是今后研究改进的方向。