养老机构衰弱老年人多元运动干预的研究进展

姚 露，陈雪萍，陈 姬，汪梦鑫

杭州师范大学医学部，浙江杭州 311121

截至2019年末，我国60周岁及以上老年人口数达到2.54亿[1]，而养老机构开放床位数仅为457.7万张[2]。近年来，养老服务需求及养老机构入住率呈现上升趋势，《国家积极应对人口老龄化中长期规划》要求强化养老机构服务能力，除日常照护外，老年性疾病的康复护理需受关注[3]。衰弱是与年龄增加相关的老年综合征，描述了随生理储备下降及功能障碍累积，个体稳态失衡的高脆弱状态[4]。衰弱会增加养老机构老年人跌倒、骨折、住院、死亡等不良事件的发生风险，并对老年人情绪和社会功能产生负性影响，危害老年人心身健康，同时增加家庭和社会负担[5-7]。目前尚无有效治疗衰弱的方法，国际衰弱和肌肉减少症研究会议国际临床实践指南则强烈推荐衰弱老年人进行包含阻力训练的多元运动(multicomponent exercise program)，以改善衰弱状况[8]。多元运动是基于运动生物学原理，通过联合2种或2种以上的运动要素，提高运动者的平衡能力、耐力、灵活性和肌肉力量的运动方法。但我国养老机构衰弱老年人多元运动的干预研究较少，运动疗效的可靠证据并不多。故本文对养老机构衰弱老年人实施的多元运动干预方法及我国养老机构衰弱老年人多元运动现状进行综述，以期为制定适合我国养老机构衰弱老年人的多元运动方案提供参考。

1 养老机构衰弱老年人的多元运动处方

1.1 运动要素及实施途径

阻力运动：包括负重抗阻练习(如抗自重)、克服弹力物体锻炼(如弹力带)、器械力量训练(如哑铃)等，能够提高肌肉的质量和力量，降低跌倒发生率[9]。有氧运动：包括快步走、慢跑、太极等，能增强肌肉耐力[10]。平衡训练：主要有踮脚站、单脚跳、跨越障碍物等，能够改善平衡能力[11]。其他运动要素还包括柔软伸展练习、高强度间歇训练等，可以通过主动关节伸展、高低强度运动交替的方式进行锻炼，能提高关节活动度、增强机体对低氧的耐受性[12]。

1.2 运动类型

1.2.1参照运动策略

参照运动策略一般包含运动说明、培训手册和教学视频，能够为养老机构护士开展衰弱运动干预提供直接指导。欧美国家是衰弱运动疗法发展较为先进的地区，甚至形成了系统化研究，编制了衰弱老年人的多元运动策略，供机构护理人员在实施干预时参考。VIVIFRAIL项目(the vivifrail project)是欧盟Erasmus计划为70岁以上的老年人(尤其是衰弱老年人)开发的一套结合热身、阻力训练、平衡训练、伸展训练、步行的多元运动方案，旨在为老年人保持最高程度自主性的功能水平提供方法[13]。参与者根据运动功能的限制程度和跌倒风险被划分为A失能、B衰弱、B+衰弱伴跌倒风险、C衰弱前期、C+衰弱前期伴跌倒风险、D健康6个等级，干预者根据参与者的等级开展不同种类、强度、频率的循序渐进的运动干预[14]。另有研究显示，奥塔戈运动(Otage exercise program，OEP)适合于机构衰弱老年人的干预，能改善其肌力和移动能力[15]。OEP包括两部分，第一部分为热身运动、阻力训练和平衡训练；第二部分为步行。热身运动每次约30 min，每周3次，每次可间隔1 d进行；步行运动，每次30 min，每周2次，护士可视老年人的状况增减运动强度[16]。但VIVIFRAIL强调分级干预，等级数较多，在有限的机构场地中易发生沾染，在大样本研究中广泛使用的可行性不强，适合作为个案研究。且以VIVIFRAIL项目为干预措施，以衰弱老年人为干预对象的几项研究正在进行中，该项目能否改善衰弱，提高机体功能尚未得出结论[17-18]。而OEP在设计初是一项家庭锻炼计划，在养老机构衰弱老年人中的使用尚处初始阶段，目前缺乏足量的多中心、大样本研究，其科学性有待进一步验证。

1.2.2自设运动方案

亚太区老年衰弱管理临床实践指南强烈推荐对衰弱老年人实施渐进性、个性化的体能训练，根据其基础状况和实际需要科学地制定周期性锻炼计划[19]。养老机构衰弱老年人健康情况存在差异，并且各机构运动场地和器械不尽相同，相较于参照运动策略，自设运动方案更能灵活地满足参与者的需求。Arrieta等[20]为机构衰弱老年人设计了以阻力和平衡训练为核心的渐进式多元运动方案，每周2次，共6个月，结果显示，此方案能够减轻老年人的衰弱程度，降低跌倒、死亡等不良事件发生率。Losa-Reyna等[12]对机构衰弱老年人实施每周2次、持续6周的阻力训练和高强度间歇训练的短期干预，结果发现运动干预提高了衰弱老年人的肌力、耐力，改善了衰弱程度。Cadore等[21]制定了一套每周2次、持续12周的多元运动方案，方案包括热身、阻力训练、平衡训练和步行训练，并指导养老机构高龄衰弱老年人进行锻炼，使其肌力、平衡能力增强，跌倒发生率下降，日常活动能力提升。但是，由于缺乏规范的培训，自设方案中养老机构护士对参与者的指导多停留在简单步行、肢体伸展训练上，难以提供持续的衰弱运动干预的相关知识，导致参与者依从性下降。因此，养老机构需构建包含衰弱知识、运动管理和康复技能培训及干预综合体系，提高多元运动质量。

1.3 运动强度

适宜的运动强度是运动安全的前提，养老机构衰弱老年人的运动强度评估工具包括心率、最大负荷重量、自我感受强度表等。心率是最常用的指标，使目标心率维持在最大心率的60%～70%的运动强度较为适宜[22]，或不超过(170-年龄)[23]。参与者可自测脉搏或可佩戴运动腕表监测心率。最大负荷重量指一次性所能举起的最大重量，衰弱老年人的运动强度以最大负荷重量的40%～60%为宜，虽然70%～90%的高强度运动对增强衰弱老年人肌肉力量更有效，但容易出现运动不适症状[9，24]。也有学者推荐中等强度的渐进性运动，从40%逐渐增强到70%最大负荷重量，更有助于降低衰弱程度和减少不良结局[20]。但最大负荷重量计算过程复杂，限制了其在日常锻炼中的应用。自我感受强度表是运动负荷的主观测量工具，干预者使用自我感受强度表了解参与者运动的费力程度，该表共15个等级，分别表示“安静”到“非常费力”；<9表示热身运动和放松运动保持低强度，正式运动强度控制在11～14，最佳为13[10,25]。自我感受强度表适用于心律失常或者服用影响心率药物的老年人运动强度的监测，但其结果容易受到参与者主观因素影响。

1.4 运动时间和频率

养老机构老年人衰弱的多元运动干预时间、频率尚无统一标准，可根据衰弱程度及其他基础状况制定。综合多项研究[14,20-21，23-24，26]，个性化的多元运动每周运动时间控制在150～210 min。单次运动时间可分为三部分，即热身时间和放松时间各5～15 min、正式运动时间30～40 min。可按有氧运动-阻力训练-平衡练习-伸展锻炼的循环进行，完成每一运动要素休息2～3 min，每周2～5次，持续12～24周，干预后期肌肉力量提升，时间、频率较干预前期可适当增加。在运动中，护士应鼓励参与者，增加运动依从性。

2 我国养老机构衰弱老年人多元运动干预现状及策略

2.1 衰弱早期识别有待加强

早期发现养老机构中衰弱老年人，有助于及早干预。但衰弱的早期识别存在一定难度。究其原因：第一，养老机构护士缺乏衰弱的知识与护理经验，因此部分护士不具备主动识别老年人衰弱的意识和筛查衰弱的能力[27]；第二，衰弱早期以不明原因体质量减轻、经常性疲劳、易跌倒等非特异性症状为主，难以与正常衰老表现相区分；第三，衰弱的测评工具种类多但筛查结果的异质性较大，部分工具评估过程复杂，也对准确性产生了影响[28]。例如Fried衰弱表型[4]忽视了个体心理、社会层面因素，仅考虑了生理衰弱，且评估过程中需使用握力计、计时器等较为复杂。衰弱指数评分[29]项目繁多，另需根据参与者性别、身高及体质指数参考人群正常值范围进行计算，在日常筛查中更为不便。基于上述原因，机构可开展衰弱识别的相关知识培训，以提高养老机构护士对衰弱的认知水平，并选择适合养老机构护士使用的评估工具，及早对有症状的老年人进行筛查，或可将多种评估工具相结合，如有必要，开发适合于我国养老机构使用的衰弱评估工具。

2.2 传统保健运动有待重视

目前，建设中医养生服务体系已经上升为国家战略。中医学研究对衰弱的病因、分型、干预方法进行了初步探索。实践表明，八段锦不仅能够改善衰弱老年人肌肉力量、平衡能力，还能调节心理功能[30]。太极能改善衰弱老年人心血管功能、肌肉力量、柔韧性和负性情绪[31]。相较于现代化运动，传统保健运动干预传承了中医整体健康观和保健养生观的理念，节奏缓慢，安全有效，在老年人中的接受度更高。养老机构护士可以参考体育总局发布的易筋经、五禽戏、六字诀、八段锦等健身气功功法[32]，对养老机构衰弱老年人进行系统规范的运动指导，或基于传统保健运动个性化、科学地编组动作，探索出适合养老机构衰弱老年人的运动方案。此外，也可尝试将传统保健运动项目与现代体育结合，获得最大的干预效果。

2.3 双任务运动干预有待拓展

认知衰弱是个体同时存在躯体衰弱及非神经退行性疾病所致的认知障碍。目前研究认为，认知衰弱与躯体衰弱可能存在相同的病理机制，两者相互作用，形成恶性循环，加速疾病进展[33]。相较于采取单独的认知训练或运动干预，同时执行认知要求任务和运动要求任务即双任务干预，能更好地改善衰弱老年人的身体功能和认知功能。有研究在以多元运动为主要任务的训练中，加入认知训练设计双任务多元运动方案，并验证了其在衰弱老年人中正向的应用效果[34-35]。但目前，我国养老机构衰弱老年人的运动干预绝大部分以改善躯体症状为单一任务。因而下一步研究可将更具针对性的认知训练项目结合躯体训练设计双任务多元运动方案，以探究其对改善养老机构老年人衰弱的近远期效果。

2.4 智能化设备应用有待推广

信息化的发展为智能移动技术建立养老机构衰弱老年人运动干预的监督和指导机制，减缓机构护理人力负担创造了条件。智能化设备通过收集运动过程中的生理数据，监测运动行为的安全性和有效性，也可以作为运动干预的辅助工具。如运动腕表可以实时监测参与者心率，超过阈值则发出警报，以保证参与者的安全[36]。基于红外传感的运动游戏设备内储存有太极拳、阻力训练、平衡训练等多元运动模板，参与者参照模板进行运动，红外感应可获得参与者运动时骨骼关节的数据，反馈纠正不到位的动作至完成规范动作[37]。此外，平衡运动机器人可以提供虚拟的网球比赛体验，参与者在机器人端进行运动即可控制虚拟运动员的前后移动，提高了衰弱老年人的步速、增强踝关节和髋关节周围肌肉力量[38]。因设备价格较高、受众面较小等原因，智能移动设备辅助衰弱老年人的多元运动干预研究尚缺乏充足的实践以证明其有效性。养老机构可以加强多平台合作，综合考虑经济效益和实用性，尝试运用智能移动设备，部分替代人工监督甚至指导多元运动干预的实施，提高多元运动干预的质量。

3 结语

养老机构老年人衰弱发生率高，多元运动干预由于兼具各个要素运动的优点，成为衰弱康复的重要治疗方法。多元运动策略具有一定参考价值，但引入我国正式实施前，需考虑人种差异、文化背景等因素进行调试；自设多元运动干预方案针对性强，但方案制定过程中可能缺乏规范性和科学性。目前，我国多数养老机构并未在入住评估或日常体检中开展衰弱筛查，养老机构护士缺乏老年人衰弱的管理、疗护知识，开展专业且受监督的运动干预存在瓶颈。因此，需加强养老机构衰弱及多元运动干预的相关培训，提高护理人员对衰弱的识别和干预能力，提高自设方案的科学性、可行性。其次，拓宽运动形式，推动实施传统保健运动项目，创新融合现代体育，改善机构衰弱老年人心身状态。再者，扩大运动干预研究内容，重视认知衰弱对躯体症状的影响，将认知干预纳入多元运动方案。最后，试行智能干预，借助经济、方便的智能移动技术，建立有效的运动监督和干预机制，促进衰弱智能管理模式发展。