心率变异性诊断血管迷走性晕厥的作用及与血常规参数的关系

刘蕊，祝春冉

（徐州市中心医院，江苏徐州221000）

晕厥是由多种原因引起的瞬过性脑组织灌注不足，进而伴随意识丧失、肌张力难以支撑而摔倒的一种急症[1]。据统计，约40%人群发生过晕厥[2]，其中血管迷走性晕厥（vasovagal syncope, VVS）占比较大[3]，严重影响学习和生活。目前该类病症主要通过直立倾斜试验（HUT）进行评价[4]，但是该试验不能定量反映患者体内某些指标的变化，且具有一定的危险性。 心率变异性（heart rate variability, HRV）是指心率快慢的差异性，其变化可以定量反映自主神经调节状态，具有无创伤、可定量的特点[5]。目前相关研究报道，VVS 患者存在HRV[6]，但是血液学指标是临床上常作为脑血管相关疾病发生、发展的主要预测指标，但该指标与HRV 在血管迷走性患者中是否存在相关性的相关研究目前报道较少。本研究通过回顾89 例未明原因昏厥患者的临床资料，探究HRV 在VVS 中的诊断作用及其与血常规参数的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年7月—2019年1月在徐州市中心医院就诊的有晕厥史的92 例患者。其中，男性53 例，女性39 例。患者均进行体格检查及完善各项辅助检查，如生化检查、常规12 导联心电图、超声心动图、24 h 血压监测、脑电图、头颅CT 等仍不能明确晕厥原因后，进一步行HUT 检查。57 例患者有阳性反应作为阳性组，35 例患者有阴性反应作为阴性组，同时选取同时期无晕厥史的健康群众40例为对照组。阳性组患者中男性34 例，女性23 例；年龄18～61 岁，平均（37.25±5.12）岁；诊断为VVS 血管抑制型11 例，VVS 混合型7 例，POTS 型39例。阴性组患者中男性19例，女性16例，年龄17～60 岁，平均年龄（37.32±5.26）岁；对照组男性28例，女性12 例；年龄19～61 岁，平均（37.51±5.43）岁。纳入标准：①有晕厥史；②有晕厥引起的严重损害，现已恢复；③有过多次晕厥征兆；④患者及其家属同意接受此研究方案。排除标准：①明显器质性心脏病；②室性心动过速；③房室传导阻滞；④颅脑外伤；⑤合并脑血管疾病；⑥有癫痫；⑦不耐受；⑧血液系统疾病。

1.2 方法

1.2.1 HUT受试者在接受检查前禁食12 h，且检查前未摄入刺激性食物（咖啡、茶叶等），未服用影响检查结果的药物，连接好心电监测仪和血压监测仪，嘱咐患者保持平静心情。基础试验：患者取平卧10 min 后迅速将倾斜床倾斜至70°，观察其症状和体征变化，并分别详细记录，试验持续45 min，如果患者出现阳性反应随时停止试验。药物激发试验：基础试验无阳性反应者进行药物激发试验，患者保持倾斜状态下舌下含硝酸甘油5 μg/kg，试验持续20 min，若出现阳性反应马上停止试验，若20 min后仍无阳性反应出现，则试验结果为阴性。整个试验在安静、温度和光线适宜的环境下进行。

HUT 结果判定标准如下[7]，阳性标准：①出现晕厥。②意识丧失，但可以自行恢复或者回到平卧时可以恢复。③出现晕厥前兆，如头晕、视力模糊、听力下降、反应迟钝、恶心呕吐、面色苍白、大汗，部分体位、张力消失或者有难以忍受的与以往发作时相似的感受。如伴有下列情况之一者试验结果也判断为阳性：①舒张压＜50 mmHg 和/或收缩压＜80 mmHg；②平均动脉压下降25%以上；③心率＜50 次/min 或窦性停搏在3 s 以上；④房室传导阻滞；⑤心率出现交界性；⑥心率突然下降20%以上。单纯性的血压降低或心率发生改变，不能判定试验结果为阳性。阴性标准：没有出现阳性反应，缺乏症状。

1.2.2 HRVHUT 开始前30 min 采用动态心电图仪对所有受试者进行动态心电图监测，连续监测24 h，主要观察指标：全部窦性心搏间标准差（SDNN）、全程相邻心搏间之差的均方根（MSSD）、全部5 min时间段窦性心搏间标准差的均值（SDNNi）、相邻心搏间之差＞50 ms 的心搏数占总心搏数的百分率（pNN50）、三角指数（TI），还观察频域指标：总功率（TP）、极低频功率（VLF）、低频功率（LF）、高频功率（HF）。运用HRV 分析软件分析心率变异性的频谱，获得HRV 频域指标。

1.3 观察指标

对比3 组24 h 的心率变异性，包括SDNN、SDNNi、MSSD、PNN50、TI、TP、VLF、LF 及HF。以HUT 诊断结果作为HRV 诊断VVS 效能的金标准。对比各组血常规参数，包括红细胞（RBC）、血红蛋白（HGB）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）及血小板计数（PLT）。在清晨取患者空腹肘静脉血液2 ml，加入到含有乙二胺四乙酸二钠的抗凝管中，常温保存，采用全自动化学法分析仪在1 h 内进行测定。分析阳性组HRV 各参数与血常规参数的相关性。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析，进一步的两两比较用LSD-t检验；以ROC 曲线评估HRV 对VVS 的诊断效能；相关性分析采用Pearson法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者HRV各指标比较

各组患者TP、VLF、LF 及HF 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），阳性组较阴性组和对照组高。各组患者其余指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组患者HRV各指标比较 （±s）

表1 各组患者HRV各指标比较 （±s）

组别n SDNN/ms SDNNi/ms MSSD/ms PNN50/%TI阳性组阴性组对照组F 值P 值57 35 40 137.92±12.14 140.23±11.54 142.12±13.02 1.408 0.248 67.25±8.12 68.56±9.31 69.43±10.24 0.698 0.500 53.78±5.02 55.13±7.96 56.02±7.86 1.033 0.359 13.21±1.19 13.89±2.14 14.03±2.13 2.945 0.056 34.41±6.21 35.28±5.14 36.02±3.99 1.087 0.340组别阳性组阴性组对照组F 值P 值TP/Hz 3 792.56±341.28 3 570.58±524.13①3 506.61±691.23①4.115 0.019 VLF/Hz 976.64±186.72 442.56±81.65①437.64±83.38①654.821 0.000 LF/Hz 1 020.75±189.52 827.57±140.21①871.23±152.13①17.472 0.000 HF/Hz 1 340.51±221.87 1 040.64±202.54①1 060.58±199.38①30.733 0.000

2.2 HRV对诊断VVS的效能

以不同的TP、VLF、LF 及HF 值作为截断点分析其对HUT 诊断结果的敏感性和特异性，结果发现上述指标均对诊断VVS 具有一定的价值，联合检测的敏感性和AUC 最高（P＜0.05），LF 的特异性最高（P＜0.05）。见表2和图1。

表2 心率变异性对VVS的诊断价值分析参数

图1 心率变异性对诊断VVS价值的ROC曲线

2.3 各组患者血常规指标比较

各组患者RBC 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），进一步各组患者HGB、MCH、PLT 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），阳性组较阴性组和对照组高。见表3。

表3 各组患者血常规指标比较 （±s）

表3 各组患者血常规指标比较 （±s）

注：①与阳性组比较，P ＜0.05。

组别n PLT/（×109/L）RBC/（×1012/L）HGB/（g/L）MCH/pg阳性组阴性组对照组F 值P 值266.54±12.23 230.14±10.41①229.53±10.57①171.635 0.000 57 35 40 4.81±0.54 4.79±0.82 4.80±0.61 0.011 0.989 140.64±10.21 130.25±9.54①130.99±9.02①17.295 0.000 29.24±4.14 27.14±4.18①27.29±4.66①3.562 0.031

2.4 阳性组HRV各参数与血常规参数的相关性

Pearson 相关性分析结果显示，血清HGB、MCH 及PLT 水平分别与TP、VLF、LF 及HF 呈正相关（P＜0.05）。见表4。

表4 阳性组血液HGB、MCH及PLT水平与HRV各参数的相关性

3 讨论

VVS 时自主神经介导性晕厥中续航剪得一种表现，严重影响患者的日常生活、学习及工作[8]。目前HUT 是诊断VVS 的准金标准[9]，但是该方法偏向于定性诊断，此外还容易受患者主观条件的干扰。因此探究一种客观的方法对VVS 的诊断具有重要价值。

HUT 是诊断昏厥的主要诊断方法，其机制主要是通过将晕厥患者体位有平卧突然改为倾斜时，导致下身静脉血量增加。正常人可以通过自主神经功能调节，表现为交感神经张力增加，副交感神经张力减弱，使回心血量增加，保证血流动力学的稳定。而VVS 阳性患者回心血量过度减少，左心室强力收缩，神经调节过度异常，致使左心室下壁机械感受器的C 纤维收到刺激，迷走神经兴奋性增加，激化血管减压神经中枢，反射性的减慢心率，使心输出量矛盾性降低，重要器官出现短暂性灌注不足，导致部分患者晕厥发作或出现阳性反应[10]。

HRV 是描述心脏变化的趋势和规律，可以定量反映交感神经和迷走神经的动态平衡[11]。本研究结果显示，HUT 阳性组TP、VLF、LF 及HF 均显著高于阴性组和对照组，提示HUT 阳性患者存在自主神经调节紊乱现象。心率的瞬时变化由迷走神经控制，交感神经起到辅助作用。交感神经和迷走神经间的相互协调作用维持着正常人的心脏节律和心脏的正常活动，所以HRV 随迷走神经的兴奋而增加。TP 反应自主神经的总体活动，其值升高说明患者自主神经系统总体活动增强；VLF 和LF 主要反应交感神经张力，VLF 和LF 升高说明患者交感神经张力增加；HF 主要反应迷走神经张力，HF 升高说明患者迷走神经张力增加[12]。此外本研究中，HF 增加的幅度高于LF，说明迷走神经活性增强程度更明显，HUT 阳性患者迷走神经调节占主导地位，同时说明HUT 阳性患者存在自主神经功能异常，推测HRV 中的部分指标对VVS 的诊断具有重要价值。有研究表明，在HUT 中VVS 阳性患者存在自主神经功能紊乱的现象，与本研究结果保持一致[13]。

此外，本研究采用ROC 曲线分析HRV 参数TP、VLF、LF 和HF 及四者联合诊断对VVS 的敏感性和特异性，发现上述指标均对诊断VVS 具有一定的价值。以不同TP、VLF、LF 及HF 界值点分析其对诊断的敏感性和特异性，结果发现TP、VLF、LF及HF 分别以3 714.42 Hz、878.23 Hz、997.81 Hz 和1 304.29 Hz 作为界值时，对HUT 诊断阳性率的评价效果较好，且四者联合诊断HUT 阳性率的敏感性和AUC 最高，证实HRV 联合HUT 对诊断VVS 有较为理想的评价效能。相关研究表明[14]，以HRV 中部分参数作为诊断指标，做评价HUT 诊断结果的ROC 曲线，结果显示其在一定的界值时，对诊断VVS 具有较佳的评价效果。

本研究结果显示，HUT 阳性组血液中HGB、MCH 及PLT 水平均高于阴性组和对照组，说明HUT 阳性患者血液HGB、MCH 及PLT 水平升高。有研究表明，血液中HGB、MCH 及PLT 水平升高，可大大提升患者发生晕厥的风险[15]，该结果与本研究保持一致。血液指标可以用于多种疾病尤其是心脑血管相关疾病发生、发展的预测。HGB 水平升高可引起交感神经和迷走神经张力增加，进而引起VLF、LF 和HF 升高[16]。PLT 与自主神经系统有一定相关性，TP 升高可导致自主神经活性增强，当自主神经活动增强时可以增加血小板生成素的活性，促进PLT 生成[17]。

综上所述，VVS 阳性患者HRV 存在异常。TP、VLF、LF 及HF 对诊断VVS 阳性率具有一定的价值，四者联合可应用于临床VVS 的诊断，HUT 阳性患者血液中HGB、MCH 及PLT 水平升高，且与TP、VLF、LF 及HF 呈正相关。