微生态制剂辅助四联疗法治疗Hp阳性胃溃疡患者的疗效及对免疫应答的影响

文宠佩，王宾，李桂莲，程守才，严阳刚，王勇

（海南医学院第二附属医院介入诊疗科，海南海口570311）

胃溃疡是发生于胃黏膜的坏死性、炎症性病变，病变范围涉及胃黏膜肌层，患者症状以反酸、上腹部隐痛、胀痛等为主[1-3]。本病诱发因素较多，与胃黏膜损伤因子、胃黏膜自身防御-修复因子、幽门螺杆菌（helicobacter pylori, Hp）感染等相关，其中Hp 感染最为常见[4]。流行病学研究显示，胃溃疡患者胃黏膜中Hp 检出率高达70%以上，故促进Hp 转阴在降低胃溃疡病变复发、加速胃溃疡愈合、预防胃出血及胃穿孔中尤为重要[5-6]。目前，临床针对Hp 阳性胃溃疡患者常接受四联疗法（1 种质子泵抑制剂+1 种铋剂+2 种抗生素），虽可有效修复胃黏膜，清除Hp 定植，但细菌耐药性高，长期使用易出现胃肠功能紊乱、胃肠菌群失调等不良反应[7]。微生态制剂恰好弥补四联疗法的不足，益生菌通过稳定黏膜屏障、分泌黏蛋白、调整宿主免疫反应等途径，可发挥平衡胃肠道菌群、减轻胃黏膜组织炎症反应、抑制Hp 定植等作用[8-9]。因此，本研究采用微生态制剂辅助经典药物方案四联疗法治疗Hp 阳性胃溃疡，观察其疗效及对患者免疫应答的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月—2021年2月就诊于海南医学院第二附属医院的96 例Hp 阳性胃溃疡患者，按随机数表法分为对照组和治疗组，每组48 例。对照组男性23 例，女性25 例；年龄21～75 岁，平均（46.38±5.25）岁；病程8 个月～6年，平均（3.64±1.02）年；体重指数19.2～25.5 kg/m2，平均（23.02±1.54）kg/m2；溃疡直径0.4～1.9 cm，平均（1.25±0.37）cm。治疗组男性22 例，女性26 例；年龄23～79 岁，平均（47.25±4.68）岁；病程9 个月～8年，平均（3.55±1.27）年；体重指数19.8～25.7 kg/m2，平均（22.98±1.67）kg/m2；溃疡直径0.3～1.8 cm，平均（1.19±0.25）cm。纳入标准：①经胃镜检查确诊为胃溃疡，直径0.3～2.0 cm；②碳13 尿素呼气试验为阳性；③入组前3 个月内未接受根除Hp 及抗菌药物治疗；④对本研究知情并签署同意书。排除标准：①近4 周内接受过质子泵抑制剂、微生态制剂、抗菌药物、铋剂等药物治疗；②胃镜检查存在穿凿性溃疡或直径＞2 cm 的巨大溃疡；③既往有胃切除术、消化道手术病史；④存在胆道梗阻、幽门梗阻、化脓性胆囊炎、胃肠穿孔、消化道出血及胃恶性肿瘤（淋巴瘤、腺癌）等疾病；⑤因其他因素诱发的胃溃疡；⑥病理诊断有恶化可能；⑦合并心、肝、肾等重要脏器严重衰竭；⑧妊娠期或哺乳期；⑨药物过敏。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组接受经典药物方案四联疗法[10]：餐前30 min 口服泮托拉唑[世贸天阶制药（江苏）有限责任公司，国药准字H20103697]5 mg/次，2 次/d；餐前30 min 口服枸橼酸铋钾（浙江中同药业有限公司，国药准字H19993634）220 mg/次，2 次/d；餐后即服阿莫西林（海口日中天制药有限公司，国药准字H46020311）1000 mg/次，2 次/d；餐后即服克拉霉素（江苏祥瑞药业有限公司，国药准字H20065091） 500 mg/次，2 次/d。抗Hp 治疗14 d，继续口服泮托拉唑40 mg，2 次/d，4 周后停药。在此基础上，治疗组加用微生态制剂治疗，即口服双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（上海信谊药厂有限公司，国药准字：S10950032），3 粒/次，2 次/d。两组均连续治疗4 周。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效、Hp 转阴率及复发率根据胃镜检查情况制定疗效评估标准，治愈：治疗后若周围炎症消失，溃疡面愈合；显效：周围有轻度炎症反应，溃疡面愈合；有效：溃疡面积缩小＞50%；无效：溃疡面积缩小≤50%[11]。总有效=治愈+显效+有效。碳13 尿素呼气试验DOB 值＜4 为Hp 阴性，反之则为Hp 阳性。治疗后随访6 个月，统计Hp 胃溃疡复发率。

1.3.2 病理情况取患者治疗前、治疗4 周后2～3 块胃体、胃窦部标本进行病理组织检测，标本用甲醛固定，脱水，石蜡包埋，HE 染色，将肠上皮化生、炎症反应、活动性、萎缩按照无、轻度、中度、重度分别计0、1、2、3 分。

1.3.3 肠道菌群于治疗前、治疗4 周后使用开塞露塞肛后采集0.2 g 大便标本，细菌培养，使用梅里埃全自动快速微生物鉴定智能分析仪（广州国伦科技有限公司）测定乳杆菌、双歧杆菌、肠球菌、肠杆菌。

1.3.4 外周血T 细胞、抑制性免疫细胞采集治疗前、治疗4 周后患者外周静脉血1～2 ml，EDTA 抗凝后孵育CD4、CD8 的单克隆抗体，使用NovoCyte流式细胞分析仪（上海然哲仪器设备有限公司）测定CD4+T、CD8+T、自然杀伤T 细胞（NKT）及调节性T 细胞（Treg）、调节性B 细胞（Breg）、髓源性抑制细胞（MDSC）细胞水平。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效、Hp转阴率及复发率比较

两组组治疗总有效率、Hp 转阴率、复发率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组治疗总有效率、Hp 转阴率较对照组高，复发率较对照组低。见表1。

表1 两组疗效、Hp转阴率及复发率比较 [n=48，例（%）]

2.2 两组治疗前后病理情况比较

两组治疗前肠上皮化生、炎症反应、活动性及萎缩评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后肠上皮化生、炎症反应、活动性及萎缩评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组较对照组低。见表2。

表2 两组治疗前后病理情况比较 （n=48，分，±s）

表2 两组治疗前后病理情况比较 （n=48，分，±s）

组别治疗后1.29±0.15肠上皮化生治疗前1.59±0.25对照组治疗后1.02±0.13炎症反应治疗前2.31±0.12活动性治疗前2.12±0.18治疗后1.52±0.11萎缩治疗前1.79±0.22治疗后0.75±0.21 0.79±0.21 13.423 0.000 1.64±0.31 0.870 0.386治疗组t 值P 值0.46±0.06 27.098 0.000 2.29±0.15 0.721 0.473 2.09±0.15 0.887 0.377 0.96±0.06 30.964 0.000 1.81±0.22 0.445 0.657 0.23±0.11 15.197 0.000

2.3 两组治疗前后肠道菌群比较

两组治疗前乳杆菌、双歧杆菌、肠球菌、肠杆菌水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后乳杆菌、双歧杆菌、肠球菌、肠杆菌水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组乳杆菌、双歧杆菌较对照组高，肠球菌、肠杆菌较对照组低。见表3。

表3 两组治疗前后肠道菌群比较 （n=48，LogCFU/g，±s）

表3 两组治疗前后肠道菌群比较 （n=48，LogCFU/g，±s）

组别治疗后7.11±1.12乳杆菌治疗前5.03±0.53对照组治疗后5.12±0.49双歧杆菌治疗前7.08±1.07肠球菌治疗前8.95±0.85治疗后8.56±1.25肠杆菌治疗前9.48±0.86治疗后9.05±0.88 8.95±1.29 7.462 0.000 5.12±0.49 0.864 0.390治疗组t 值P 值7.03±1.13 10.744 0.000 6.99±0.98 0.430 0.668 9.02±1.03 0.363 0.717 7.03±1.03 6.545 0.000 9.49±0.76 0.060 0.952 8.12±0.83 5.326 0.000

2.4 两组治疗前后外周血T细胞、外周血抑制性免疫细胞相对表达量比较

两组治疗前CD4+T 细胞、CD8+T 细胞、NKT 细胞及Treg、Breg、MDSC 相对表达量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后CD4+T 细胞、CD8+T 细胞、NKT 细胞及Treg、Breg、MDSC 相对表达量比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组CD4+T 细胞、CD8+T 细胞、NKT 细胞相对表达量较对照组高，Treg、Breg、MDSC 相对表达量较对照组低。见表4、5。

表4 两组治疗前后外周血T细胞相对表达量比较 （n=48，±s）

表4 两组治疗前后外周血T细胞相对表达量比较 （n=48，±s）

组别治疗后37.43±3.05对照组CD4+T细胞治疗前38.56±4.52 CD8+T细胞治疗前33.25±2.55治疗后43.02±5.57 NKT细胞治疗前0.95±0.22治疗后1.19±0.31 43.38±4.44 7.653 0.000治疗组t 值P 值39.02±3.46 0.560 0.577 32.97±3.02 0.491 0.625 49.55±5.08 6.001 0.000 0.96±0.24 0.213 0.832 1.33±0.29 2.285 0.025

表5 两组治疗前后外周血抑制性免疫细胞相对表达量比较 （n=48，±s）

表5 两组治疗前后外周血抑制性免疫细胞相对表达量比较 （n=48，±s）

组别Treg Breg MDSC治疗前6.82±1.03治疗后5.23±0.86治疗前5.02±0.95对照组治疗后4.23±0.85治疗前3.22±0.56治疗后2.72±0.34 6.81±0.95 0.049 0.961 4.73±0.77 3.001 0.003 4.96±0.93 0.313 0.755治疗组t 值P 值3.41±0.56 5.581 0.000 3.29±0.49 0.652 0.516 2.56±0.29 2.481 0.015

3 讨论

以菌制菌是治疗Hp 感染的新思路，受到学者的高度重视。JI 等[12]研究指出，微生态制剂可作为Hp 抗生素治疗的补充，可维持宿主胃肠道微生物平衡，提升抗生素疗效。SHI 等[13]在一项Meta 分析中发现，益生菌联合铋四联方案是Hp 最佳的根除方案，可减少副作用，提升根除率。LEE 等[14]研究报道，微生态制剂的抗炎机制可能与细胞因子信号抑制物通过STAT-1/STAT-3 激活及JAK2 失活有关，可将益生菌作为一种非微生物策略以治疗Hp感染。但关于微生态制剂抑制Hp 的具体作用机制尚未完全阐明，需进一步揭示。

本研究中治疗组治疗总有效率、Hp 转阴率较对照组高，复发率较对照组低，各项病理评分较对照组低，治疗后乳杆菌、双歧杆菌较对照组高，肠球菌、肠杆菌较对照组低，说明微生态制剂辅助四联疗法治疗Hp 阳性胃溃疡患者的疗效显著，可根除Hp 感染，减轻病情，调节肠道菌群，预防复发。杨元生等[15]研究报道，补充益生菌可提升Hp 胃溃疡的疗效及Hp 根除率，降低胃黏膜病理损伤程度；刘慧敏等[16]在一项随机前瞻性研究中提出，益生菌联合抗Hp 治疗可改善患者肠道内环境，纠正肠道菌群紊乱，改善胃功能，均与本研究结论相近。究其原因在于：微生物制剂可促进乳杆菌、双歧杆菌等有益菌数量增长，可进一步抑制胃黏膜中病原菌生长，直接补充胃黏膜的正常菌群，进而恢复胃黏膜菌群失衡；减轻致病菌对胃黏膜的破坏，阻止其在胃黏膜组织中定植及繁殖，有助于促进胃肠道功能及结构的恢复，增强胃黏膜屏障功能，加快受损胃黏膜的再生及修复[17]；双歧杆菌容易定植于肠道黏膜中，且可分泌热稳定活性蛋白，竞争性与胃黏膜结合位点相结合，抑制Hp 黏附、生长及繁殖，进而促进Hp 快速转阴[18]。

Hp 阳性胃溃疡诱发的应激反应及营养状态变差均可影响免疫活性物质的合成释放及诸多免疫细胞分化成熟，加剧免疫紊乱，消弱黏膜自身防御功能[19]。成熟T 细胞包括CD4+T 细胞、CD8+T 细胞，参与细胞免疫应答过程。NKT 细胞属于一种新型的T 细胞类型，可同时表达两种受体，即NK 细胞识别受体及T 细胞抗原受体T 细胞受体，可介导细胞免疫应答[20]。本研究中治疗组治疗后CD4+T 细胞、CD8+T 细胞、NKT 细胞含量比对照组高，说明微生态制剂辅助经典四联疗法可改善Hp 阳性胃溃疡免疫应答。多种抑制性免疫细胞亚群会在一定程度上影响机体免疫应答过程，其中MDSC 是一种抑制性细胞，表面标志为CD14、CD11b，通过合成精氨酸酶，以发挥降解精氨酸及免疫抑制作用；Breg、Treg 分别是B 细胞亚群、T 细胞亚群，可分泌IL-10，达到免疫抑制作用。本研究中治疗组治疗后Treg、Breg、MDSC 含量比对照组低，可见微生物制剂可促进抑制性免疫细胞数量的减少，进而增强免疫应答。分析原因可能与以下几点有关：①益生菌的细胞壁成分、菌体细胞及代谢成分均可能对胃肠道黏膜免疫系统产生刺激；②微生物制剂作用于上皮细胞后菌体被内化，与消化道固有膜中的树突细胞、巨噬细胞及抗原呈递细胞相互作用，促进细胞免疫功能[21-22]；③微生物制剂通过树突状细胞及巨噬细胞调节和激活免疫反应而参与免疫机制中，提升T 细胞、b 细胞对抗原刺激的反应性，活化胃黏膜内相关淋巴组织，诱导巨噬细胞及淋巴细胞产生细胞因子，进而发挥特异性免疫作用、提升机体免疫功能[23]；④乳杆菌可与树突状细胞相互作用，影响T 细胞分化为调节性T细胞或Th1、Th2，抑制单核细胞产生肿瘤坏死因子ɑ 等促炎因子，而微生物制剂可提升乳杆菌数量，从而调节免疫反应[24]。

综上所述，微生态制剂辅助经典药物方案四联疗法治疗Hp 阳性胃溃疡患者的疗效明确，可促进Hp 转阴，减轻炎症反应，调节肠道菌群，改善免疫应答，降低复发率。但本研究仍存在样本数量低、随访时间短、未评估用药安全性等局限性，故后期仍需进一步探讨。