乳腺超声检查征象对不典型浸润性导管癌的诊断效能

李静，王芳，吴国柱，冯德喜，梁丹燕

内蒙古自治区人民医院超声医学科，呼和浩特010017

浸润性导管癌是乳腺癌最常见的分型，但是部分浸润性导管癌在临床表现及影像学检查中缺乏恶性征象，被称为不典型浸润性导管癌［1-2］。病理结果是乳腺癌诊断的金标准，但需要穿刺活检或手术提供标本，不能在术前无创诊断。超声技术在乳腺癌诊断中发挥着不可或缺的作用，是临床医师的指南针。但不典型乳腺癌的超声征象与良性结节有一定的交叉，造成检查漏诊和误诊率较高［3］。灰阶超声是诊断乳腺疾病的基础，彩色多普勒能检测肿瘤新生血管，超声造影可以较准确的评价肿物内部微循环的结构和分布［4］。若能联合三者优势提供病灶信息，有望提高不典型浸润性导管癌的诊断价值。本研究旨在应用Logistic回归法分析多模态超声征象，筛选BI-RADS 4a类乳腺肿块中最具危险因素的变量，建立乳腺癌Logistic回归诊断模型，帮助临床早期正确诊断不典型浸润性导管癌。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019年5月—2020年12月经手术病理证实为浸润性导管癌结节34枚（观察组），均为女性，患者年龄（46.38±10.39）岁。另选同期经手术病理证实为良性肿物结节38枚（对照组），均为女性，患者年龄（45.68±11.87）岁。纳入标准：①所有病例均经超声诊断为BI-RADS 4a类乳腺结节；②超声检查在手术前2周内完成，均未接受过任何治疗；③患者临床资料齐全；④灰阶、彩色多普勒及超声造影图像完整、清晰。排除标准：①造影剂过敏者；②严重的心、肺疾病者；③孕妇及哺乳期患者；④术前经过治疗的患者。本研究经内蒙古自治区人民医院伦理委员会审批通过，研究对象均签署知情同意书。

1.2 超声检查方法 ①灰阶超声图像：应用MIND‑RAY Resona 7EXP超声诊断仪，选用线阵探头，频率5～14 MHz，GELogiq E9超声诊断仪线阵探头，频率6～15 MHz及9 MHz（超声造影专用），患者仰卧位，手臂上抬外展，充分暴露双侧乳腺及腋窝，对乳头、乳晕及乳房外上、外下、内上、内下4个象限进行全面扫查，同时检查腋下淋巴结情况。发现病灶后多切面观察、记录并保存典型图像。②彩色多普勒超声：清晰显示肿物，启动彩色多普勒观察病变血流，适当调整彩色增益，以不出现杂波信号为标准，避免加压。测量阻力指数（RI），尽可能减小声速与血流方向的夹角，取样门尽可能小。③超声造影：造影剂选用SonoVue，机械指数0.15，造影前签署知情同意书。双幅实时显示，肿物至于图像中心，取样框调至肿瘤面积2倍左右，4.8 mL的SonoVue混悬液肘静脉团注，5 mL生理盐水冲管，同时启动造影程序观察并存储图像，检查时间窗为4 min。造影过程中避免对肿物加压，图像分析由三名主治医师以上的高年资医师共同讨论决定。

1.3 超声观察指标及变量赋值 ①灰阶超声：观察并记录肿物位置及基本外形特征，肿物呈低回声=0、高回声=1、等回声=2。边界清晰=0、不清晰=1。无钙化=0、粗钙化=1、微钙化=2。形态边缘规整=0、不规整=1。纵横比<1=0、≥1=1。内部回声分布均匀=0、不均匀=1。②彩色多普勒超声：观察肿物内部及周边有无血流信号，确定血管分布最多的切面观察并存储图像。检测动脉的流速并测量RI值，测量三次，取平均值。RI<0.70=0、RI>0.70=1。③超声造影：观察增强模式及程度、增强后范围、边界、造影剂分布、周围有无滋养血管、有无灌注缺损等。整体增强=0、向心性增强=1、离心性增强=2、周边增强=3、部分增强=4。动脉期等增强=0、高增强=1、低增强=2。造影后期等增强=0、高增强=1、低增强=2。造影后肿物边界清晰=0、不清晰=1。造影剂在肿物内分布均匀=0、不均匀=1。造影后肿物面积未增大=0、增大=1。造影后未见滋养血管=0、可见滋养血管=1。造影后肿物无灌注缺损=0、有灌注缺损=1。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；将单因素有意义的指标纳入Logistic回归模型中进行多因素分析，并根据多因素分析结果建立诊断模型，变量筛选采用逐步向前法（α入=0.05，α出=0.10：此为模型变量筛选的纳入及排除水准）；绘制ROC曲线分析Logistic回归模型的诊断能力，计算诊断模型曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组肿瘤直径（2.57±1.38）mm，低回声30例（88.2%）、高回声2例（5.9%）、等回声2例（5.9%），边界清晰18例（52.9%）、不清晰16例（47.1%），无钙化14例（41.2%）、粗钙化10例（29.4%）、微钙化10例（29.4%），形态边缘规整9例（26.5%）、不规整25例（73.5%），纵横比<1 21例（61.8%）、≥1 13例（38.2%），回声分布均匀11例（32.4%）、不均匀23例（67.6%），RI<0.70 12例（35.3%）、>0.70 22例（64.7%），增强方式为整体15例（44.1%）、向心12例（35.3%）、离心3例（8.8%）、周边1例（2.9%）、部分3例（8.8%），增强程度为等增强5例（14.7%）、高增强25例（73.5%）、低增强4例（11.8%），增强后期为等增强12例（35.3%）、低增强20例（58.8%）、高增强2例（5.9%），造影边界清晰7例（20.6%）、不清晰27例（79.4%），造影剂分布均匀16例（47.1%）、不均匀18例（52.9%），造影后面积未增大12例（35.3%）、增大22例（64.7%），滋养血管阴性20例（58.8%）、阳性14例（41.2%），无灌注缺损31例（91.2%）、有灌注缺损3例（8.8%），对照组肿瘤直径（2.93±1.51）mm，低回声33例（86.8%）、高回声0例（0）、等回声5例（13.2%），边界清晰27例（71.1%）、不清晰11例（28.9%），无钙化21例（55.3%）、粗钙化9例（23.7%）、微钙化8例（21.1%），形态边缘规整12例（31.6%）、不规整26例（68.4%），纵横比<1 32例（84.2%）、≥1 6例（15.8%），回声分布均匀32例（84.2%）、不均匀6例（15.8%），RI<0.70 35例（92.1%）、>0.70 3例（7.9%），增强方式为整体23例（60.5%）、向心1例（2.6%）、离心8例（21.1%）、周边1例（2.6%）、部分5例（13.2%），增强程度为等增强16例（42.1%）、高增强17例（44.7%）、低增强5例（13.2%），增强后期为等增强24例（63.2%）、低增强14例（36.8%）、高增强0例（0.0%），造影边界清晰27例（71.1%）、不清晰11例（28.9%），造影剂分布均匀29例（76.3）、不均匀9例（23.7%），造影后面积未增大32例（84.2%）、增大6例（15.8%），滋养血管阴性33例（86.8%）、阳性5例（13.2%），无灌注缺损32例（84.2%）、有灌注缺损6例（15.8%），两组纵横比≥1、内部回声不均匀、RI>0.70、造影后肿物增强方式、后期增强程度、边界不清晰、造影剂分布不均匀、造影后范围扩大、周围见滋养血管比较，P均<0.05。

对单因素分析有统计学意义的参数进行Logis‑tic回归分析，结果显示肿物内部回声分布不均匀、RI>0.70、造影剂向心性增强、造影后范围扩大是浸润性导管癌的独立危险因素。其中肿物内部回声分布不均匀是回声均匀病灶患癌风险的14.529倍，高阻血流相较低阻血流而言患癌风险增高约17.550倍，造影呈向心性增强模式患癌风险提高约52.983，造影后范围扩大者其风险较范围不扩大者提高约40.945倍。参考多因素分析结果，将筛选的指标作为变量代入Logistic回归方程，得到的诊断模型为：Logistic（P）=-4.225+2.676（回声不均匀）+2.865（RI>0.70）+3.968（向心性增强）+3.712（范围扩大）。评估乳腺良恶性病灶的多因素Logistic回归分析结果见表1。

表1 评估乳腺良恶性病灶的多因素Logistic回归分析结果

诊断模型经ROC曲线分析显示：该诊断模型的诊 断 截 断 值 为0.436，AUC为0.965（0.892～0.994），灵敏度为88.24%，特异度为89.47%。若经该模型计算得出P值>0.436即诊断为不典型浸润性导管癌，模型正确诊断为阳性病例的概率为88.24%，正确排除阴性病例的准确率为89.47%，该模型诊断不典型浸润性导管癌有重要的临床价值（详见图1）。

图1 诊断模型诊断不典型浸润性导管癌的ROC

3 讨论

乳腺癌组织形态学复杂，其中浸润性导管癌约占乳腺恶性肿瘤的70%［5］。病理结果是诊断的金标准，但部分病患初期被认为是良性肿物，长期忽略病情，并不进行穿刺活检或手术，无法提供病理标本。超声检查是临床诊断乳腺疾病主要依赖的技术手段，多数浸润性导管癌图像特异性较强，诊断并不困难［6］。但是不典型浸润性导管癌声像图缺乏恶性征象，易与良性肿物混淆，贻误最佳治疗期，提高其诊断率成为超声医师努力的方向之一。本研究利用数据挖掘方法，用Logistics回归模型综合考虑多个因素对诊断非典型浸润性导管癌的影响，从而筛选出独立影响因素，将超声信息定量化，利用模型诊断非典型浸润性导管癌，可以更客观、更科学、更准确的判断肿物的良恶性，有效规避人为主观印象。

常规灰阶超声及彩色多普勒是超声诊断最基础的技术手段，前者能较准确评价肿物的基本外形特征，后者用于评估与肿瘤生长息息相关的血流供应，这是临床评估乳腺疾病首选的检查方法。但恶性肿瘤形态的改变滞后于微血管的生成，常规超声检查不能及时发现微血管［7］。近年兴起的超声造影能较好的反映微血管的灌注情况，可作为常规超声的补充检查。三种技术结合取长补短，有望提高诊断的准确性［8］。本研究纳入的非典型浸润性导管癌病灶不具备典型的超声恶性征象，术前被判定为BI-RADS 4a类。采用Logistic回归将病灶超声征象进行综合分析，结果显示内部回声不均匀、血管RI>0.70、造影剂向心性增强、造影后肿物范围扩大为有意义的变量。高敏等分析了156例乳腺癌，发现结节内部回声不均匀占比87.1%［9］。本研究发现，回声不均匀结节恶性风险是内部回声均匀结节的14.529倍。可能是由于恶性肿物内部结构及分布杂乱，加之肿物生长速度较快，部分区域变性坏死，致使肿物呈单一回声分布不均或混合回声［10］。恶性肿瘤形成丰富的血管丛，新生血管具有无序生长、壁薄、肌层缺损、走形迂曲的特点，为高阻力的形成提供了病理基础［11］。肿瘤细胞快速增殖，挤压结构异常的肿瘤血管，致使RI增高［12］。本研究中造影后肿物范围扩大的OR值为40.945，此征象的出现预示恶性风险明显增高，与既往研究结果相似［13］。究其原因，乳腺癌边缘是最具恶性生物学特征的部分［14］。多种细胞和生物因子聚集于恶性肿物边缘形成间质反应带，促进肿瘤细胞增殖、刺激周围纤维组织增生，向周缘浸润［15］。多项研究表明，灰阶超声常低估病灶的范围，超声造影能更准确的反映肿物的大小及周边的浸润情况［16-18］。陈菲等［19］认为，超声造影边缘增强特征对鉴别BI-RADS 4类乳腺肿物的良恶性意义重大。本研究单因素分析结果显示各类增强方式在良性组与不典型浸润性导管癌组中分布具有统计学差异，但多因素分析显示只有向心性增强模式相较整体增强患病风险升高，而离心性、周边、部分增强较整体增强患病风险无统计学意义，不作为诊断因素考虑。分析原因，恶性肿瘤的大量新生血管空间分布不均，微血管主要富集于边缘，数量远大于中央，且穿入肿瘤内部的血管呈放射状排列，并与周边血管桥接，造成了乳腺癌向心性增强的模式。四组有效变量诊断不典型浸润性导管癌的能力为造影剂向心性增强>造影后肿物范围扩大>血管RI值>内部回声不均匀。本研究提示这4个变量在BI-RADS 4a类乳腺结节中出现越多，诊断浸润性导管癌的可能性越高。

总之，利用肿物内部回声不均匀、新生血管RI>0.70、造影剂向心性增强、造影后肿物范围扩大4个超声征象作为变量建立诊断模型，诊断不典型浸润性导管癌准确性较高，有较好的临床实用价值。